Диференциална диагноза на афтозните лезии в кърмаческа възраст

А. Мазгалджиева, В. Кендерова

Клиника по педиатрия, АСК УМБАЛ „Токуда“ – София

*Материалът е публикуван в брой 9|2026 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Афтозните лезии в кърмаческа възраст представляват често срещан симптом,  предимно в амбулаторната практика. Въпреки високата им честота, тяхната нозологична класификация и нива на заболеваемост остават предмет на дискусия. Данните в литературата показват значителни вариации в разпространението им – от 4.1 до над 50% [1].

Оралните лезии обхващат широк спектър от състояния и могат да бъдат класифицирани в няколко основни групи:

• Симптом на инфекциозно заболяване;
• Резултат от механична травма;
• Лезии с автоимунна генеза;
• Неопластични процеси;
• Доброкачествени кистозни формации като перли на Epshtein и възли на Bohn.

Разпознаването на редките, но доброкачествени състояния е от съществено значение с оглед избягване на ненужни изследвания и терапевтични интервенции.

Често срещани лезии при новородени и кърмачета са перлите на Epshtein и нодулите на Bohn. Поради сходната им клинична изява те нерядко се бъркат помежду си. Невинаги е възможно, нито е необходимо да се прави клинична разлика между тези две образувания [6].

Перлите на Epshtein са описани за първи път през 1880 г. от чешкия педиатър Алоис Епщайн [6]. Те засягат до 85% от новородените бебета и са с честота около 4 от 5 новородени [7]. Клинично се представят като малки, бели или жълти кистозни везикули, изпълнени с кератин, с размери до 3 мм, разположени по протежение на raphe palati, Фигура 1. Те са безвредни, не създават проблеми с храненето и не налагат терапевтична намеса [6, 7].

 

Фигура 1. Перли на Epshtein, собствен архив.

 

Възлите на Bohn представляват малки, твърди, жълтеникаво-бели, нефлуктуиращи папули с диаметър 1 – 3 мм, разположени по протежение на алвеоларния гребен. Липсва връзка между пола и честотата на кистите [6]. Както при перлите на Epstein, те също не изискват специфично лечение, Фигура 2.

 

Фигура 2. Нодули на Bohn, собствен архив.

 

Афтата е друга орална лезия, която е най-често срещана и засяга приблизително 20% от общата популация, е афтата [8]. Терминът се използва за първи път от Хипократ. Той описва болката с гръцката дума „aphtо“ – „подпалвам“, „разпалвам“, „изгарям“, което корелира с типичното усещане за парене и болезненост. Афтите клинично се представят като повърхностни лигавични лезии с размери от 2 до 20 мм, покрити със сивкаво или жълтеникаво фибринозно дъно и заобиколени от яркочервен ореол (хало). Патоморфологично афтата не преминава нивото на базалната мембрана. Лезиите могат да бъдат единични и множествени. При персистиране над 14 дни се приемат за хронични, докато при по-кратка давност се класифицират като остри язви. Оздравяват обикновено в рамките на 7 – 10 дни, без да оставят цикатрикс [8].

Основните причини за възникване на афтозни улцерации могат да бъдат:

• Локални причини, в това число спадат и афтите на Bednar;
• Травми от механичен, химичен и термичен произход;
• Афтози в рамките на рецидивиращ афтозен стоматит, като към него спадат 3 категории лезии: малки афти или язви на Микулич с размер до 10 мм и честота до 95%, големи афти или афти на Сътън с размер над 10 мм и херпетиформени язви, които са множествени;
• Инфекции;
• Медикаменти като НСПВС, имуносупресивни медикаменти;
• Малигнени процеси;
• Системни заболявания като системен лупус еритематозус, при който афтозните лезии са втора по честота кожно-лигавична проява след пеперудообразния обрив и са безболезнени, синдром на Бехчет, реактивен артрит, възпалителни чревни заболявания и др. При болестта на Крон оралните симптоми се срещат приблизително при ½ от пациентите.

Към групата на оралните лезии с травматичен произход спадат мукоцеле, ранула и болест на Рига-Феде. Мукоцелето най-често се асоциира с нарушения във функцията на малките слюнчени жлези, срещащо се при приблизително 3% от пациентите под едногодишна възраст. Клинично се представя като синкаво флуктуиращо подуване, което може да причини механична обструкция по време на хранене, Фигура 3 [5]. Ранулата представлява по-рядко наблюдавана находка в неонаталния период и се локализира в областта на дъното на устната кухина. Патогенезата ѝ се свързва предимно с екстравазация на муцин, а по-рядко с ретенционни кисти, с честота 0.75%, Фигура 4. Клинично показва значително сходство с мукоцеле.

 

Фигура 3. Мукоцеле.

 

Фигура 4. Ранула.

 

Болестта на Рига-Феде е рядка травматична орална лезия, срещаща се по-често при мъжкия пол и обикновено се свързва с наличие на неонатални зъби или с други състояния като синдром на Riley-Day, синдром на Lesch-Nyhan, синдром на Tourette и церебрална парализа. Клинично се наблюдава кръгловата язвена лезия, покрита с белезникав налеп на вентралната повърхност на езика (до 60% от случаите), като по-рядко засяга устните, небцето и венците, Фигура 5 [5].

Лечението на лезиите, причинени от травматични увреждания, включва аспирация, криохирургични методи или хирургична ексцизия, в зависимост от клиничната изява и тежестта на състоянието.

 

Фигура 5. Болест на Рига-Феде.

 

Афтите на Bednar, известни още като „ulcera pterygoidea”, са описани за първи път през 1850 г. от австрийския педиатър Alois Bednar. Те представляват доброкачествени, повърхностни, симетрично разположени палатинални язви с тенденция за спонтанна регресия. Обикновено се локализират по задната граница на твърдото небце при новородени и кърмачета, най-често от двудневна до 6-седмична възраст [2]. Въпреки това те могат да се наблюдават и при по-големи кърмачета, което следва да се има предвид в диференциалната диагноза на оралните афтозни лезии.

Афтите на Bednar са нерядко явление. Според данни от проспективно проучване, проведено от Nebgen и съавтори, честотата им достига 15% (236 от 1494 новородени) [1, 2]. Наблюдават се значителни различия в зависимост от начина на раждане и хранене – при деца, родени по естествен механизъм и хранени с мляко за кърмачета, афтите се наблюдават при 29.8%, докато в групата на новородени, родени  чрез оперативен механизъм и естествено хранени, честотата е значително по-ниска – около 11.8%.

Етиологията остава неизяснена. В края на XIX и началото на XX век появата на язвени лезии в устната кухина при новородени е била свързвана с недохранване и лоша хигиена, поради което състоянието е било разглеждано като „болест на бедняците‘‘.

По-късно във времето се утвърждава хипотезата за травматичния им произход, обусловен от начина, по който устната кухина на новороденото се почиства непосредствено след раждане или след хранене чрез използване на кърпа за избърсване [1, 3]. Съвременните публикации поставят акцент върху ролята на механични и имунологични фактори, отговорни за тяхната патогенеза, като увреждане на лигавицата от твърд биберон, груба кожа на зърното, хранене в хоризонтална поза [3]. Някои проучвания предполагат участие на имунни механизми, подкрепени от по-високата им честота при бебета, хранени с кърмаческа формула, родени по естествен механизъм и местоположението на афтите близо до оралните лимфоидни зони. Освен това, тези язви не са наблюдавани при недоносени новородени, но връзката с този феномен не е напълно изяснена [3, 4].

Клиничната картина се представя от неспокойно поведение, силен плач по време на хранене и отказ от хранене, което често тревожи родителите и е повод за консултация с педиатър. В отделни случаи симптомите могат да бъдат съпроводени и от повишена телесна температура, без други признаци на системна инфекция. Обективно лезиите са симетрични, рядко едностранни, разположени в задната част на твърдото небце. Те представляват повърхностен централен ексудат, заобиколен от хиперемиран ореол [1, 3, 4]. Язвите могат да бъдат забелязани и от родителите по време на хранене или при плач на детето.

Въпреки че афтите на Bednar са сравнително честа находка в кърмаческия период, те рядко се обсъждат в международната литература и клиницистите често са изправени пред диагностична дилема [2]. Поставянето на диагноза не се подкрепя от специални изследвания, а е клинично подозрение [2]. Най-важната диференциална диагноза се прави със заболявания с инфекциозна генеза, но трябва да се имат предвид и други орални изменения като перли на Epshtein и възли на Bohn [4]. Задълбоченият клиничен преглед и познаването на различните видове афтозни лезии са от ключово значение за прецизната диагноза и по-нататъшното поведение [5].

Терапевтичният подход при афтите на Bednar е неспецифичен и насочен основно към отстраняване на механичните дразнители и облекчаване на храненето. Препоръчва се използване на ортодонтски зърна, увеличаване отвора на зърното, хранене в полуседнало положение, а при необходимост може да бъде оправдано и временното хранене чрез сонда.

В настоящата публикация представяме клиничен случай на кърмаче с афти на Bednar.

 

Клиничен случай

Mомче на 3-месечна възраст, родено от втора, нормално протекла бременност, по оперативен механизъм с тегло 3280 г, дължина 50 см. С неусложнен неонатален период. Детето е имунизирано в родилен дом съгласно имунизационния календар за възрастта, с добра поносимост. Няма данни за предшестващи заболявания. Фамилна обремененост – майка със спина бидифа.

До 50-дневна възраст детето е на смесено хранене, след което преминава на хранене с мляко за кърмачета. От около двумесечна възраст е с изразено неспокойствие, раздразнителност и силен плач по време на хранене, което е и поводът за хоспитализация. Родителите съобщават за намален апетит и значително удължено време за хранене, което свързват със затруднено сучене. Еднократно е регистрирана субфебрилна температура от 37.8°С ректално. От физикалния преглед при хоспитализацията правят впечатление патологичните промени в устната кухина – на границата между твърдото и меко небце се визуализират две язвени лезии с диаметър около два сантиметра, неконфлуиращи, симетрично разположени, с ясно очертани ръбове и кървящи при допир, Фигура 6. Не се установяват патологични промени в останалите органи и системи.

 

Фигура 6. Афти на Bednar, собствен архив.

 

От проведените клинико-лабораторни изследвания се установяват референтни стойности на показателите на ПКК, СУЕ и C-реактивен протеин. Допълнително проведените биохимични изследвания не установяват отклонения, а от изследваните електролити и микроелементи се регистрират ниски стойности на серумно желязо и лекостепенно повишени стойности на общ калций и магнезий. От имунологичните изследвания се отчита леко повишена стойност на имуноглобулини от клас IgE. Диференциалната кръвна картина, химичното изследване на урина със седимент и микробиологичните проби от гърлен секрет не показват отклонения. Поради установените язвени лезии детето се консултира с оториноларинголог, който потвърждава наличието на афтозни лезии, без други патологични промени в устната кухина.

Въз основа на характерните афтозни лезии, тяхната клинична еволюция и липсата на лабораторни промени, насочващи към инфекциозен процес, се поставя диагноза спонтанно регресиращи орални афтозни лезии, известни още като афти на Bednar. Терапевтичният подход включва: венозна рехидратация, обучение на родителите за хранене в полуседнало положение, както и използване на биберон с по-широк отвор за хранене. При проследяване на детето в рамките на следващите 6 месеца не се установяват нарушения в храненето, регистрира се добър тегловен прираст и пълна регресия на описаните афтозни лезии.

 

Заключение

Оралните лезии в кърмаческия период често се проявяват с неспецифична клинична симптоматика, което ги прави част от широкия спектър на диференциално-диагностичните предизвикателства в педиатричната амбулаторна практика. Въпреки доброкачествения характер на повечето от тези състояния, ранното им разпознаване и правилната интерпретация на клиничните находки са от съществено значение. Важно е лекарите да са наясно с тези състояния, за да се избегне свръхизследване и свръхлечение.

 

Библиография

1. Nam SW, Ahn SH, Shin SM, et al. Clinical features of Bednar’s aphthae in infants, Korean J Pediatr.2016 Jan; 59(1): 30–34. Published online 2016 Jan 22. doi: 10.3345/kjp.2016.59.1.30.
2. Madurapperuma SW, Hennadige A, Jayaweera HM,et al. Spontaneously Regressing Neonatal Oral Aphthous Ulceration of the Palate, Case Rep Pediatr. 2021; 2021: 6660302. Published online 2021 Feb 6. doi: 10.1155/2021/6660302.
3. Chaudhry, Astha, Saluja, Pulin. Nostalgia of Neonatal Bednar’s Aphthae, Journal of Clinical Neonatology 8(1):p 1-4, Jan–Mar 2019.| DOI: 10.4103/jcn.JCN_71_18.
4. Mariz B, Lucena Markman R, Aristizabal Arboleda P, et al. Bednar aphthae: A series of 3 cases in newborns, https://doi.org/10.1016/j.oooo.2020.04.308.
5.  Patil S, Rao R, Majumdar B, Jafer M et al. Oral Lesions in Neonates, Int J Clin Pediatr Dent.2016 Apr-Jun; 9(2): 131–138. Published online 2016 Jun 15. doi: 5005/jp-journals-10005-1349.
6. Diaz de Ortiz LE; Mendez M. Palatal and Gingival Cysts of the Newborn.
7. Khorsand K, Sidbury R. Common newborn dermatoses. In: Gleason CA, Juul SE, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 106.
8. Bruch JM, Treister N. (2009). Clinical Oral Medicine and Pathology. Springer Science & Business Media. p. 53. ISBN9781603275200.