И. Петрова, Н. Янева, М. Аршинкова
Клиника по ендокринология и болести на обмяната,
СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“
Първичната аменорея се дефинира като липса на менархе след 16-годишна възраст при наличие на вторични полови белези или след 14-годишна възраст при липсващо/непълно пубертетно развитие. Нормалната менструална функция изисква нормална структура и функция на хипоталамо–хипофизо–гонадната ос, функциониращи яйчници и проходим изходен генитален тракт. Нарушение на който и да е елемент може да доведе до аменорея, като при пациентки с нормална естрогенизация и нормален пубертет водещи са структурните причини и 46,XY разстройства на половото развитие, а ендокринните нарушения са по-редки в тази подгрупа.
Синдромът на Майер-Рокитански-Кюстер-Хаузер (MRKH) е с честота 1:5000 жени, представлява мюлерова агенезия/аплазия и е сред най-честите структурни причини за първична аменорея в юношеска възраст. Характеризира се с агенезия/аплазия на матката и горните две трети на влагалището при нормална естрогенизация и запазена овариална функция, най-често при кариотип 46,XX. Тип I е изолиран (генитален), а тип II (MURCS) включва асоциирани екстрагенитални аномалии, най-често ренални и скелетни.
Клиничен случай
Представяме 17-годишна девойка, родена от втора нормално протекла бременност чрез естествено раждане в 36-а гестационна седмица. До момента е с нормално физическо и интелектуално развитие.
Пациентката е насочена за консултация с детски ендокринолог и хоспитализация по повод първична аменорея при завършено пубертетно развитие и напълно развити вторични полови белези (Tanner V).
В предходния период са проведени многократни гинекологични консултации, при които са получени противоречиви ехографски находки относно наличието и развитието на матката – от нормална до хипоплазия или липса на матка. Описано е късо влагалище, както и двустранно наличие на яйчници.
Обективно: Добро общо състояние, афебрилна. Тегло 65 кг, ръст 151 см; BMI 28.5 (>97 персентил). Подкожна мастна тъкан – наднормено представена по гиноиден тип. СЧ ~106/мин. АН – 146/86 mmHg. Корем – мек, неболезнен, без палпируеми формации. Пубертетно развитие по Танер V.
От проведените изследвания: ПКК без съществени отклонения; биохимични изследвания – бъбречни/чернодробни показатели в норма, липиден профил – леко повишен общ холестерол.
Гонадотропните хормони и естрадиолът са в пубертетни граници, което показва запазена овариална функция и естрогенизация. Тиреоидният статус е в норма. Пролактинът е умерено повишен. Сутрешен кортизол – повишен, приет като вероятно стрес-индуциран, с препоръка за амбулаторен контрол. Пациентката е с нормален женски кариотип, 46, ХХ.
Поради несъответствието между клиничната картина и предходните ехографски заключения е проведена КТ на корем и малък таз с контраст. Бъбреците са ортотопични без вариетети, застой или конкременти. Двата яйчника са на обичайното си място, без данни за кистични или солидни лезии. Визуализират се маточните тръби, но маточно тяло не се установява. Налице е хипопластична структура на влагалище с краниокаудален размер около 3 cm. Не се установяват асцит и значима лимфаденомегалия. В заключение: агенезия/аплазия на матката с хипопластично влагалище при референтен вид на аднексите – находка, съвместима с MRKH тип I, без данни за ренални аномалии.
Обсъждане
Характерни за синдрома на Майер-Рокитански-Кюстер-Хаузер (MRKH) тип I (типичен/изолиран) са: първична аменорея при нормално пубертетно развитие, 46,XX кариотип, запазени яйчници и доказана чрез образно изследване маточна агенезия/аплазия с късо влагалище. Диференциалната му диагноза е представена на Фигура 1.
Фигура 1. Алгоритъм за диагностика и терапия на първична аменорея.
При първична аменорея и нормално развити вторични полови белези диференциалната диагноза се структурира около два основни въпроса: има ли матка и има ли данни за обструкция/DSD.
При обструкция на изходния генитален тракт аномалии като неперфориран химен или напречна вагинална септа типично се представят с циклична тазова болка, хематоколпос/хематометра и налична матка при образните изследвания. При настоящата пациентка липсват анамнестични данни за циклична болка и няма образни данни за задръжка на менструална кръв, което прави тази група по-малко вероятна.
Вродени мюлерови аномалии с липса/тежка хипоплазия на матка (MRKH) е най-вероятната диагноза при фенотипно момиче с нормална естрогенизация, нормални яйчници, късо влагалище и липса на матка.
При тип I липсват екстрагенитални малформации, а при тип II са възможни бъбречни и скелетни аномалии, поради което е важно да се търсят целенасочено.
При пълна андрогенна нечувствителност пациентките са с женски фенотип и първична аменорея, но обичайно имат оскъдно/липсващо пубисно и аксиларно окосмяване и 46,XY кариотип, с андрогенен профил, съответстващ на тестикуларна продукция.
Други 46,XY DSD, които могат да имитират картина с липса на матка и късо влагалище, включват дефицит на 5α-редуктаза тип 2, дефицит на 17β-HSD3 и хипоплазия на Лайдиговите клетки.
В конкретния случай 46,XX кариотип и данни за нормална естрогенизация изключват 46,XY DSD.
Хипогонадотропен хипогонадизъм, хипергонадотропен хипогонадизъм, тежка хиперпролактинемия, тиреоидни дисфункции и други ендокринни причини са по-типични за аменорея с нарушено пубертетно развитие или с несъответстваща естрогенизация. При пациентката гонадотропините и естрадиолът са в пубертетни граници, което прави тези причини малко вероятни като водещ механизъм. Умереното повишение на пролактина се интерпретира като съпътстваща находка, подлежаща на контрол и клинична преценка.
Особен интерес представлява вариабилността на предходните ехографски находки. Трансабдоминалната ехография в юношеска възраст е оператор-зависима и може да бъде ограничена при неблагоприятни акустични условия (включително наднормено тегло), което увеличава риска от противоречиви интерпретации при оценката на мюлеровите структури.
При несъответствие между клиничните данни и ехографията международната практика препоръчва високоспециализирани методи за анатомично уточняване като МРТ на малък таз, който се разглежда като метод с висока информативност за детайлна оценка на мюлеровата анатомия и евентуални рудиментарни структури. В представения случай КТ потвърждава липсата на маточно тяло и описва хипопластично влагалище при нормални яйчници и без ренални аномалии, което подкрепя MRKH тип I.
Съобщаването на диагнозата изисква внимателен подход и включване на комплексни грижи от мултидисциплинарен екип (педиатър, ендокринолог, психолог/психотерапевт, гинеколог и хирург), който да обясни на пациентката и да планира възможните интервенции, касаещи сексуалността и репродуктивните перспективи.
При девойката е проведена психологична консултация непосредствено след поставяне на диагнозата. Терапевтичната цел в юношеска възраст е създаване на функционално влагалище в момент, когато пациентката е психосексуално готова. Като първа линия се препоръчва неоперативна прогресивна вагинална дилатация поради висока ефективност и нисък риск, а хирургични техники се обсъждат при непоносимост или неуспех на консервативния подход. В конкретния случай е препоръчано започване на дилатационна терапия при налична вагинална дължина около 2.5 – 3 cm.
Клиничната картина при нашaта пациентка е типична за MRKH: първична аменорея при нормална естрогенизация и напълно завършен пубертет, съчетани с липса на матка и късо влагалище при запазени яйчници. Случаят илюстрира практическата стойност на ранното структуриране на диагностичния алгоритъм около въпроса за наличие на матка. При липса на матка следва ранно кариотипиране и андрогенен профил с цел разграничаване на MRKH (най-често 46,XX) от 46,XY DSD, особено при клинични белези като оскъдно окосмяване, ингвинални маси или данни за вирилизация.
Заключение
MRKH е водеща структурна причина за първична аменорея при пациентки с нормално пубертетно развитие. Представеният случай подчертава необходимостта от ранно изясняване на наличие/липса на матка и последващо кариотипиране и хормонален профил при липса на матка, ролята на високоспециализираната образна диагностика при противоречиви ехографски данни и значението на мултидисциплинарния подход, включително психологична подкрепа и първолинейна дилатационна терапия при подходяща готовност.
Библиография
- Сираков М, Пехливанов Б, Кедикова С. Алгоритъм за диагностика и терапия на първичната аменорея [Internet]. [cited 2026 Sep 14]. Available from: https://bsobgyn.com/wp-content/uploads/2019/03/1.Algoritam-Amenorrhoea-primaria_za_site.pdf
- Committee on Adolescent Health Care. ACOG Committee Opinion No. 728: Müllerian Agenesis: Diagnosis, Management, and Treatment. Obstet Gynecol. 2018 Jan;131(1).
- Kapczuk K, Kędzia W. Primary amenorrhea due to anatomical abnormalities of the reproductive tract: molecular insight. Int J Mol Sci. 2021;22:11495.
- Morcel K, Camborieux L. Programme de Recherches sur les Aplasies Müllériennes; Guerrier D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007 Mar 14;2:13.
- Orphanet. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome [Internet]. [cited 2026 Sep 14]. Available from: https://www.orpha.net/en/disease/detail/3109
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertil Steril. 2024 Jul;122(1):52-61.
- Prasad N, Narmatha M. An overview of amenorrhea. J Med P’ceutical Allied Sci. 2021;10(3):2724-2728.
- Shraddha K, et al. Primary amenorrhea: a prospective study for diagnosis and management at a tertiary care center. IJMSCR. 2022;5(4):107-113.