*Материалът е публикуван в брой 8|2026 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
К. Стефанова-Кели1,2, Р. Василева1, А. Керезов1, А. Шишманова1,2, Л. Чочкова-Букова1
1Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Св. Георги“, Пловдив
2Катедра по педиатрия, Медицински университет – Пловдив
Острият перикардит не е често заболяване у децата, но бързото му разпознаване, своевременното диференциално-диагностично уточняване и адекватното му лечение са от съществено значение за предотвратяване на острите и хронични усложнения със животозастрашаващ и инвалидизиращ характер. Липсват алгоритми за лечение в детската възраст и препоръките са базирани основно на проучвания при възрастни пациенти.
Представяме клиничен случай на момиче на 7 години, родено чрез цезарово сечение от втора нормално протекла бременност, с тегло 4500 г и ръст 54 см. Гладко протекъл неонатален период. Детето е провеждало лечение в ранна детска възраст с Пулмикорт в продължение на 2 месеца по повод на бронхо-обструктивни епизоди, но не е диагностицирано с бронхиална астма Съобщава се и за алергия към белтъка на кравето мляко. Имунизациите са проведени съгласно Националния имунизационен календар.
Фамилна анамнеза: по-голям брат с бронхиална астма, провеждано лечение с инхалаторни кортикостероиди и левкотриенов антагонист. Майка със захарен диабет тип 2, установен след раждането на пациента.
Три седмици преди настоящите оплаквания детето е преболедувало остра катарална инфекция на горните дихателни пътища, протекла с хрема и кашлица. Един ден преди хоспитализацията се появява болка в лявата гръдна половина и затруднено дишане при легнало по гръб положение.
След преглед от общопрактикуващ лекар и извършена рентгенография на гръден кош, установила кардиомегалия и белодробен застой, детето е насочено за консултация с детски кардиолог. При ехокардиографското изследване се установява перикарден излив, поради което е насочено за хоспитализация.
При постъпването детето е афебрилно, с телесно тегло 24 кг. Дихателната система: чисто везикуларно дишане, дихателна честота 25/мин, без диспнея. Сърдечносъдова система: ритмична сърдечна дейност с честота 100/мин, ясни сърдечни тонове, артериално налягане 100/60 mmHg. Коремът е мек, неболезнен, без данни за хепатоспленомегалия. Фаринксът е с леко хиперемирани небни дъги и тонзили.
Лабораторните изследвания: левкоци (WBC) 15.2 × 10⁹/L, неутрофилия (сегментоядрени неутрофили – 80.9%), ускорена СУЕ – 46 mm/h, повишен CRP – 113.9 mg/L и повишен фибриноген – 6.36 g/L. Маркерите за миокардно увреждане са в референтни граници: тропонин I – 0.001 ng/mL, креатинкиназа – 25.0 U/L, CK-MB – 11.0 U/L. Чернодробните ензими са в норма (ASAT – 23.0 U/L, ALAT – 11.0 U/L). Лактатдехидрогеназата е 382.0 U/L, D-димерите – 0.42 mg/L, а антистрептолизиновият титър (ASO) – 95 IU/mL.
Микробиологичното изследване на гърлен секрет не изолира патогенни микроорганизми. T-SPOT тестът е отрицателен. Изследването за антинуклеарни антитела (ANA) е отрицателно (титър 1:80).
Фигура 1. Електрокардиограма – синусов ритъм с честота 107/мин. Вертикална ос. Без волтажни критерии за камерно обременяване. Без реполаризационни нарушения.
Фигура 2. Лицева пулмография – усилен хилусен и перихилерен съдов рисунък. Хилусни сенки – конгестивни. Сърдечносъдова сянка – разширена, с проминентна пулмонална дъга, кардио-торакален индекс 0.55. Пулмоконгестивни промени.
Фигура 3. Ехокардиография – ситус солитус, ФС – 41%; ФИ – 73%. Перикарден излив около цялото сърце. Максимално отслояване до 9 мм зад ЛК. Без хемодинамична компрометация. Недилатирана ДПВ. По-хиперехогенен перикард. Без изливи в плеври.
Лечение: Цефтриаксон, Ибупрофен 3х200 мг (25 мг/кг), Метилпреднизолон 3х10 мг и.в (1.25 мг/кг) за 4 дни, след това 2х10 мг за още 4 дни, последвано от перорален прием на кортикостероиди в дома със спиране след 12 дни, Нолпаза 1х20 мг.
След започване на терапията се наблюдава бърза обратна динамика на симптомите, нормализиране на завишените проинфламаторни маркери и резорбиране на перикардния излив на 4-ия ден от началото на лечението при ехокардиографското проследяване.
Приема се, че се касае за идиопатичен или вирусен перикардит (без уточнена етиология). На този етап липсват доказателства за подлежащо автоимунно заболяване.
Седем дни след спиране на кортикостероидното лечение (продължило общо 21 дни) пациентката отново е с гръдна болка, този път придружена с фебрилитет до 39°C. От направените лабораторни изследвания, ЕКГ и ЕхоКГ е с решут на перикардита и перикардния излив. След възстановяване на лечението с Ибупрофен, Метилпреднизолон и добавянето на Колхицин 2х0.5 мг отново се наблюдава обратно развитие на оплакванията, възпалително-биологичната активност и перикардния излив. Започнат е и Метотрексат 12.5 мг/седмично.
В следващите пет месеца обаче при постепенното редуциране на дозата на Медрол до 4 мг дневно са наблюдавани 2 рецидива на заболяването, подобни на описаните по-горе.
Проведени допълнително:
МРТ на сърце: Нискостепенно задебелен за възрастта базален и среден септум, без други структурни промени в миокарда. Без зони на късно гадолиниево усилване (LGE) в миокарда и перикарда. Без значим перикарден излив. Запазени обеми и систолни функции на двете камери.
Пълно екзомно секвениране: Не се откриват патогенни или вероятно патогенни варианти.
Поради изразената кортикозависимост и резистентност към Колхицин е започнато лечение с анти Il-1 медикамент – Анакинра в доза 100 мг/дневно, но предвид краткия срок от началото му е твърде рано да се оцени ефекта за предотвратяване на рецидиви и трайна ремисия на заболяването без кортикостероидна терапия.
Обсъждане
Рецидивиращият перикардит е най-честото усложнение на острия перикардит. Определя се като рецидив на заболяването след безсимптомен период от най-малко 4 – 6 седмици и се среща при 15 – 30% от децата [1].
Докато при острия перикардит най-честата етиологична причина са инфекциите – вирусни в развитите държави и туберкулоза в развиващите се, между 70 – 80% от рецидивиращия перикардит при деца е идиопатичен. В останалите 20 – 30% той е проява на автоимунно, автоинфламаторно заболяване или постперикардиотомен синдром след отворена кардиохирургична интервенция [1, 2].
Според препоръките на Европейското дружество по кардиология при деца с рецидивиращ перикардит генетично изследване в насока автоинфламаторно заболяване (по-специално FMF иTRAPS) е необходимо при 1) фамилност за рецидивиращ перикардит или автоинфламаторно заболяване, 2) анамнеза за повтарящи се неясни фебрилни епизоди у пациента 3) кортикозависим или колхицин-резистентен перикардит(5).
Според препоръките на Европейското кардиологично дружество генетично изследване за автоинфламаторно заболяване (по-специално за фамилна средиземноморска треска (FMF) и синдром, асоцииран с мутации в TNFRSF1A (TRAPS) при деца с рецидивиращ перикардит се препоръчва при наличие на някой от следните критерии: 1) фамилна анамнеза за рецидивиращ перикардит или автоинфламаторно заболяване; 2) анамнеза за повтарящи се необясними фебрилни епизоди при пациента; 3) кортикостероид-зависим или резистентен на колхицин перикардит [5].
При провеждането на генетичното изследване на възрастни пациенти с идиопатичен рецидивиращ перикардит у почти 15% се установяват варианти на гени, участващи във възпалителния отговор или свързани с имунодефицитни състояния – съответно NLRP3, TNFRSF1A и MEFV, IFIH1, NFKBIA, JAK1, NOD2 и ALPK1. Интересно е, че в 29% от случаите се установяват варианти, асоциирани със сърдечни заболявания като кардиомиопатии и каналопатии [6]. В представения случай пълното екзомно секвениране не открива патогенни или вероятно патогенни мутации, но трябва да се имат предвид ограниченията на метода (идентифициране на известни мутации в кодиращите региони – около 85% от известните болестотворни варианти), както и възможността генът, причиняващ заболяването, все още да не е идентифициран. В бъдеще при вероятно навлизане на геномното секвениране може да се увеличи дела на генетично обусловените автоинфламаторни заболявания в етиологията на рецидивиращия перикардит.
При диагностицирането и проследяването на пациентите с рецидивиращ перикардит, освен ехокардиографията, все по-често се използва сърдечната МРТ, която дава възможност за по-точна оценка на тежестта на заболяването, отговора към лечението и прогнозата. По-рядко се прилага и КТ [7]. При нашия пациент от проведената сърдечна МРТ на този етап липсват данни за фиброза и неоваскуларизация, увеличаващи риска от хронифициране и констриктивен перикардит.
Препоръките на Европейското дружество по кардиология от 2015 г. за лечение на перикардита в детска възраст са:
1) Терапия на първи избор: НСПВС във висока доза (Ибупрофен 30 – 50 мг/кг/24ч) до пълно изчезване на симптомите;
2) Добавяне на Колхицин при рецидив на перикардита в доза 0.5 мг/24 ч до 5-годишна възраст, 1.0 – 1.5 мг/24 ч над 5-годишна възраст;
3) Включването на анти Il-1 терапия при деца с рецидивиращ перикардит, особено при кортикозависимост;
4) Кортикостероидите не се препоръчват поради известните странични ефекти, увеличаване риска от рецидиви и хронифициране на заболяването освен при специални показания като напр. автоимунни заболявания. Все пак при възрастни пациенти с непълен отговор към НСПВС и Колхицин и при необходимост от бързо овладяване на перикардния излив е възможно добавянето на кортикостероиди в ниски дози (Преднизон 0.2 – 0.5 мг/кг/24 ч) [5].
С Анакинра (анти Il-1) се постига бърза ремисия и при ежедневното й приложение многократно се намалява броя на рецидивите, затова се препоръчва като терапия на втора линия при пациенти с идиопатичен рецидивиращ перикардит с недостатъчен отговор към НСПВС и Колхицин [1, 2, 8].
Проучване, публикувано през 2023 г., анализиращо лечението на деца с рецидивиращ перикардит в Италия през периода 2008 – 2018 г., показва, че повечето пациенти са получавали по-ниски от препоръчваните дози нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и колхицин. Същевременно 82% от пациентите са били лекувани с кортикостероиди в различни дози преди започване на терапия с IL-1 инхибитор, подобно на представения от нас случай. При значителна част от пациентите дори приложението на високи дози кортикостероиди не води до пълно овладяване на клиничната симптоматика, а при над 90% се развива кортикостероидна зависимост [8].
Това несъответствие между препоръките и клиничната практика вероятно се дължи, поне отчасти, на факта, че значителна част от наблюдавания период предхожда публикуването на първите официални препоръки на Европейското кардиологично дружество през 2015 г. Въпреки това Анакинра/Кинерет е одобрена от Европейската агенция по лекарствата (EMA) и се използва в клиничната практика, включително при деца, още от 2009 г. В България опитът с приложението на Анакинра при пациенти с рецидивиращ перикардит все още е ограничен. Понастоящем при идиопатичен рецидивиращ перикардит медикаментът се осигурява по реда на чл. 266б от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) за достъп до нерегистрирани лекарствени продукти.
При резистентност към Анакинра или при подлежащо автоимунно заболяване се прилагат и високодозиран имуноглобулин и имуносупресори като Азатиоприн, Циклоспорин и Микофенолат [1].
При проучване на факторите, повишаващи риска от рецидив на перикардита у деца се установява, че такива са СУЕ >50 мм/ч, CRP >125 mg/l, липсата на миокардит и неидиопатичната етиология. Лечението с кортикостероиди на острия перикардит според проучвания повишава 4-кратно риска от рецидиви в сравнение с лечението само с НСПВС [3, 4]. Прибавянето на Колхицин при първия рецидив скъсява продължителността на епизода, намалява наполовина риска от следващи рецидиви, както и броя им [3, 4]. При нашия пациент като рискови фактори за рецидиви може да се обсъждат както сигнификантно завишените СУЕ и CRP и липсата на миокардит, така и субоптималната доза Ибупрофен и ранното започване на кортикостероидно лечение.
Заключение
Разработването и внедряването на алгоритъм за терапевтично поведение, основан на актуалните международни препоръки и консенсусни документи за лечение на рецидивиращ перикардит, е от съществено значение за педиатричната практика. Това би допринесло за стандартизиране на диагностично-терапевтичния подход, оптимизиране на лечението и създаване на предпоставки за провеждането на бъдещи клинични проучвания, насочени към подобряване на терапевтичните резултати и дългосрочната прогноза при тези пациенти.
Библиография:
- Tombetti E, Giani T, Brucato A, et al. Recurrent Pericarditis in Children and Adolescents. Front Pediatr. 2019;7:419.
- Imazio M, Brucato A, Pluymaekers N, et al. Recurrent pericarditis in children and adolescents: a multicentre cohort study. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2016;17(9):707-12.
- Alsabri M, Elsayed SM, Elsnhory AB, et al. Efficacy and Safety of Colchicine in Pediatric Pericarditis: A Systematic Review and Future Directions. Pediatr Cardiol. 2025;46(7):1790-805.
- Krasic S, Prijic S, Ninic S, Borovic R, et al. Predictive factors of recurrence after pediatric acute pericarditis. J Pediatr (Rio J). 2021;97(3):335-41.
- Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64.
- Imazio M, Faletra F, Zucco J, et al. Genetic variants in patients with recurrent pericarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2024;25(11):799-804.
- Sanaka H, Haroun E, Arockiam AD, et al. Advances in the Multimodality Imaging and Management of Recurrent Pericarditis: A Contemporary Review. Curr Cardiol Rep. 2024;26(12):1359-75.
- Caorsi R, Insalaco A, Bovis F, et al. Pediatric Recurrent Pericarditis: Appropriateness of the Standard of Care and Response to IL-1 Blockade. J Pediatr. 2023;256:18-26 e8.