Практическо приложение на немското ръководство за поведение при остър тонзилит в детска възраст

Kp. Чолакова¹, Г. Петрова², Д. Митева², В. Папочиева², Dr. med. B. Kinder¹, Dr. med. Sv. Armbrust¹

¹Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Dietrich-Bonhoeffer-Klinik Neubrandenburg

²Катедра по педиатрия МУ – София, Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София

 

Острият тонзилит е сред най-честите причини за консултация с педиатър и основна причина за внезапно появила се болка в гьрлото. Основните причинители са: вируси (риновирус 20%, коронавирус около 5%, aденовирус около 5%) и по-рядко бактерии, от които най-често са стрептококи от група А. Случаи на стрептококов тонзилит се наблюдават основно през месеците ноември до май, докато тонзилит от ентеровирус е характерeн основно за лятото и есента [6]. Приема се, че стрептококите причиняват 15 – 30% от острите тонзилити в детска възраст. Основният механизъм на предаване е въздушно-капков, по-рядко – чрез ръце или замърсени предмети. Заболяването, макар и да изглежда безобидно,  е от изключително значение, защото при заразяване е пряко свързано с отсъствието на децата от детските заведения. В настоящата статия се представя накратко актуалното ръководство в Германия за диагностика и терапия на остър тонзилит. То е приложимо за амбулаторни случаи при деца и възрастни, без наличие на рискови фактори.

 

Актуална дефиниция на тонзилитите според ръководството

За пациенти под 15 години острият тонзилит се дефинира като болки в гърлото, придружени с фебрилитет над 38.3°С или ексудат на тонзилите, или новопоявил се уголемен болезнен лимфен възел, или доказване на група А стрептококи в гърлен секрет.

При пациенти над 15 години се изискват болка в гърлото, причинена от остър тонзилит (но не фарингит), както и нарушение на обичайния ритъм на живот.

Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с т. нар. рискови фактори или тревожни симптоми, сред които са: деца под 3-годишна възраст, скарлатина, инфекции с друг фокус (пневмония, бронхит, среден отит), всякакъв вид имуносупресия (неутропения под 1000/µl, HIV, вродени имунни дефицити, терапия с орални кортикостериоди, пациенти след трансплантация,), тежки придружаващи заболявания, повишен риск от ревматизъм [1, 5].

 

Най-важното от клиничната картина

Острият тонзилофарингит от стрептококи група А е свързан с болки в гърлото, особено при преглъщане, температура, главоболие, при по-малките деца включително коремни болки, повръщане, гадене. Давността на симптомите е до 14 дни. При клиничния преглед се виждат хиперемирани оточни тонзили с ексудат и хиперемирано гърло, както и лимфаденопатия. Важно е да се отбележи е, че нито един от клиничните симптоми не позволява различаването на вирусен от бактериален причинител на тонзилита. Точно това прави още по-важно за клиничната практика наличието на практически подход в съответствие с правилата за борба с антибиотичната резистентност [3].

При клиничния преглед е важно да не се пропуснат възможни усложнение или сериозни диференциални диагнози. Например: стридор и вентилаторна недостатъчност, симптоми на менингорадикулерно дразнене, болест на Кавазаки, Lemierre-синдром (инфекциозен тромбофлебит на вътрешна яремна вена), абсцес, дехидратация. Тези състояния изискват и насочване за хоспитализация. Сред значимите диференциални диагнози са инфекциозната мононуклеоза, PFAPA (периодична треска, афтозен стоматит, фарингит и шийна лимфаденопатия) и абсцеси (перитонзиларни,  пара- и ретрофарингеални). За последните особено характерно е наличието на затруднено преглъщане, сковаване на челюстта до невъзможност за отваряне на устата, повишено слюноотделяне, променен глас и при оглед – зачервяване и подуване на мекото небце и мъжеца, девиация на мъжеца към противоположната страна; за терапия се прилага хирургичен дренаж с тонзилектомия [3].

 

Приложение на оценъчни (точкови) скали в диагностиката

С помощта на три точкови системи е възможно да се прецени вероятността тонзилитът да е причинен от стрептококи група А. Това са именно: McIsaac-скала, Centor-скала, Fever-PAIN-скала, представени в Таблица 1. Колкото по-голям е точковият сбор, толкова по-голяма е вероятността да става въпрос за бактериален причинител. Но въпреки това няма 100-процентова сигурност – дори при 4 до 5 точки по скалата на McIsaac вероятността за доказване на група А стрептококи е 55%, а при 4 до 5 точки по скалата FeverPAIN e 63%. Основната сила на тези точкови скали е, че подпомагат решението дали да се пуснат лабораторни изследвания, например ПКК и възпалителни маркери (СУЕ, CRP), бърз тест за стрептококи. Рутинни лабораторни изследвания не са препоръчителни за пациенти без притеснителни симптоми. Относно бързите тестове трябва да се има предвид, че при възрастни в 4 до 10% от случаите има безсимптомни носители на група А стрептококи и до 12% на стрептококи от група С или G, тоест, трябва да сме наясно с вероятността за положителни резултати като израз единствено на колонизация. Препоръчва се да се приложи за пациенти между 3 и 15 години с над 3 точки по оценъчните скали. Бактериалните култури от гърлен секрет не бива да се прилагат рутинно, а само при съмнение за атипичен причинител, компрометирана имунна система, риск от ревматизъм. Не са препоръчителни и изследването на антистрептолизинов титър и серология [1, 5].

 

Таблица 1: Оценъчни-системи за тонзилит.

 

Лечение

Лечението е симптоматично и се базира основно на аналгетици (ибупрофен,  други нестероидни противовъзпалителни, локални препарати). Локалните антисептици (например като спрейове, таблетки за смучене) не са показали сигурен ефект в клиничните проучвания. Важно е да се следи за достатъчен прием на течности. Кортикостероиди могат да бъдат прилагани при тежки случаи на инфекциозна мононуклеоза или при значително компрометиране на дихателните пътища.

Родитлите на пациентите трявба да бъдат запознати  [2, 5]:

• с обичайната продължителност на заболяването от около 1 седмица и неговия самоограничаващ се характер;
• с ниския риск от сериозни бактериални усложнения (според заинтересуваността) и с ниските нива на заболеваемост от остра ревматична треска и остър постстрептококов гломерулонефрит;
• с предимствата и недостатъците на антибиотичното лечение на базата на вероятността за бактериален причинител, Таблица 2.

 

Таблица 2: Преглед на предимствата и недостатъците на антибиотичното лечение на тонзилитите.

 

Актуалните препоръки за лечение при пациенти 3- до 15-годишна възраст без тревожни симптоми са:

• При Centor/McIsaac оценка <2 се прилага само симптоматична терапия;
• При Centor/McIsaac оценка 3 се предлага „забавено предписание“, тоест, издадената рецепта за антибиотик бива изпълнена само при клинично влошаване или персистиране на симптомите без подобрение за 3 до 5 дни.
• При Centor/McIsaac–скала оценка >4 – директно се започва антибиотична терапия или опционално „забавено предписание“ [1, 2, 3].

При все още ниските нива на резистентност и добрата му ефективност срещу грам-положителни микроорганизми пеницилинът остава средство на първи избор при лечение на стрептококов тонзилит с очаквано подобрение още след 24 часа прием. При леко протичане е достатъчно терапията да продължи 5 дни. Отново посещаване на детски заведения (градина, училище) е възможно най-рано 24 часа след отшумяване на симптомите, независимо дали е приеман антибиотик или не [4].

• >15 години: Penicillin V (феноксиметилпеницилин) 3 x8 – 1.0 млн. международни единици през устата 5/7 дни (за България алтернатива са други монопеницилнови продукти като амоксицилин например);

при непоносимост: Clarithromycin 2 x 250 – 500 mg p.o. за 5 дни

• 3 – 15 години: Penicillin V 50000 – 100 000/kg ден в 3 дози p.o. за 5/7 дни

при непоносимост: Clarithromycin 15 mg/kg ден p.o. в 2 дози за 5 дни [2].

 

Когато само антибиотикът не е достатъчен!?

Лечението на тонзилита си остава неизменна част от педиатричната практика, но в следните случаи е препоръчително насочването към УНГ-специалист [2]:

• съмнение за неоплазия;
• съмнение за перитонзиларен, ретро- или парафарингеален абсцес;
• продължителност над 6 седмици;
• рецидивиращи тонзилити (над 6 годишно) за преценка относно тонзилектомия.

Оперативното лечение е основно тонзилектомия (пълно отстраняване на тонзилите). Тя е индицирана за пациенти с определен брой диагностицирани от лекар епизоди на остър тонзилит:

• 7 през последните 12 месеца;
• 5 годишно за последните 24 месеца;
• 3 годишно за последните 36 месеца [1].

За пациентите с по-малък брой от гореспоменатия е препоръчително лекарско наблюдение през следващите 12 месеца заради високия процент на спонтанна ремисия. Оперативното отстраняване на тонзилите е противопоказно при инфекциозната мононуклеоза. При невъзможност или отказ за оперативно лечение може да се опита ерадикационен курс с Амоксицилин/клавуланова киселина или клиндамицин.  При значима хиперплазия на тонзилите (>I  степен по Brodaky) алтернативно може да се предприеме тонзилотомия заради по-лекото протичане на постоперативния период (по-малко болка и оттам по-малка нужда от аналгезия, по-малко кървене, по-бързо достигане на адекватен перорален хранителен прием). Вероятността от вторична тонзилектомия при рецидив на тонзилит също трябва да бъде обсъдена с родителите преди операцията [1].

 

Приложим ли е този гайдлайн в България?

На фона на проблемите със снабдяването с лекарства и нуждата всяка педиатрична практика да внимава за разходите си е логично да се запитваме как да въведем тези ръководства във всекидневната практика в нашата страна. Цените на бързите тестове варират между 7 и 20 евро според това дали са от типа, приложими в домашни условия, или направени в лаборатория. Заложено финансиране на бързите тестове в Националния рамков договор би било голямо улеснение и стъпка в правилната посока. За постигането на съгласие по тази точка са нужни още анализи на финансовото предимство от реимбурсирането им. Цените на често предписваните антибиотици са сравнително еднакви, но понякога има продължителна липса на пазара на някои от тях. Медикаментът на първи избор, например – Penicillin V, го няма в България и се залага на алтернативи като амоксицилин или цефалоспорини 1 или 2 генерация.  Във всеки случай индивидуализирана медицина си остава най-съвременен подход.

 

Заключение

Острият тонзилит винаги ще съпътства педиатричната практика, благоприятстван от лесната обмяна на причинители между децата. Наша основна задача е да отсеем с помощта на лесен алгоритъм тези пациенти, при които за разлика от обичайните случаи причината е бактериална инфекция (с основен представител стрептококи група А) и с адекватна терапия да предотвратим тежко протичане и/или усложнения, Фигура 1. Споменатите точкови системи (Centor, McIsaac, FeverPAIN) представляват инструмент, който ни подпомага в решението за назначаване на антибиотично лечение. Предвид актуалните данни за микробиологичните характеристики на циркулиращите щамове стректококи като медикамент на първи избор бива фаворизиран пеницилинът, кларитомицин – при непоносимост.

Предимството на този гайдлайн е в ясните и практически приложими препоръки, които подпомагат лекаря да взема обосновани решения, да избягва ненужното назначаване на антибиотици и същевременно да осигури адекватно лечение на пациентите, при които то е необходимо.