Ар. Зумерова
СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев”
Соматичните оплаквания, често съпроводени с повишена тревожност относно тяхната проява и значение, са сред най-честите причини за търсене на медицинска помощ в детско-юношеската възраст. Значителна част от симптоми като болка, слабост и умора остават необяснени от установимо органично заболяване дори след обстойна медицинска оценка.
В научната литература са използвани множество термини за обозначаване на функционалните соматични симптоми (ФСС) и свързаните с тях състояния, включително соматизация, соматоформни разстройства, медицински необясними симптоми и функционални симптоми. Това разнообразие от понятия отразява различни теоретични подходи, както и съществуването на паралелни медицински и психиатрични класификационни системи [1–4].
Според Fink и сътр. (2002) функционалните соматични симптоми представляват „оплаквания или симптоми, които не съответстват на клиничната картина на познати, верифицируеми и конвенционално дефинирани заболявания и не се подкрепят от клинични или параклинични находки“ [4].
Приблизително 25 – 30% от децата и юношите преживяват ФСС, като честотата им е по-висока при момичетата в сравнение с момчетата [3, 5, 6]. В педиатричната практика ФСС отдавна са разпознати като съществено клинично предизвикателство поради своята хетерогенност, значителната вариабилност в симптомната изява и различната тежест и продължителност на оплакванията [7].
Клиничният спектър на ФСС е широк – от преходни и самоограничаващи се симптоми до хронични и инвалидизиращи състояния. Около една трета от засегнатите деца търсят медицинска помощ, а при приблизително половината от тях симптомите отзвучават в рамките на шест месеца [6, 7]. При 4 – 10% от случаите обаче оплакванията персистират в продължение на месеци или години и са свързани със съществено функционално увреждане, отсъствия от училище, ограничена социална активност и повишено използване на здравни услуги. Нерядко те се съчетават и с тревожни или депресивни симптоми [5, 7].
ФСС могат да се проявяват като изолирано оплакване или като комбинация от множество симптоми. Честа е едновременната поява на различни функционални прояви, например главоболие в съчетание с коремна или мускулно-скелетна болка. Проучванията показват, че при малък процент от пациентите впоследствие се установява органична причина за симптомите [2].
При децата в предпубертетна възраст симптомите обикновено не достигат степен на тежест и разнообразие, необходима за покриване на диагностичните критерии за соматоформно разстройство съгласно МКБ-10 или DSM-5 [7]. От нозологична гледна точка състоянията, при които ФСС заемат централно място, традиционно се класифицират в групата F45 – соматоформни разстройства, както и в групата F44 – дисоциативни (конверзионни) разстройства, докато към свързаните диагностични категории се отнася и F48.0 – неврастения [8].
Функционални разстройства се срещат в почти всички медицински специалности [2]. В областта на гастроентерологията функционалните нарушения на гастроинтестиналния тракт (ФНГИТ) например са едни от най-честите функционални състояния в детска възраст, с разпространение 5 – 15% в общата популация и заемат значителен дял от педиатричните и гастроентерологичните консултации [9]. ФНГИТ често са свързани с понижено качество на живот и психосоциален дистрес, като взаимодействието между соматични и психологични фактори има ключово значение за терапевтичния подход [9]. В неврологията функционалните нарушения най-често се проявяват с главоболие, неепилептични пристъпи и функционални двигателни или сетивни симптоми. Хроничното главоболие често се съчетава с умора, нарушения на съня и тревожно-депресивни прояви, а неепилептичните пристъпи и конверзионните симптоми не следват анатомични закономерности и често се наблюдават на фона на психоемоционален дистрес [10].
Съвременното разбиране за ФСС надхвърля традиционния дуалистичен модел „психично” срещу „телесно“ и ги разглежда в рамките на интегративен биопсихосоциален подход (Фигура 1) [3, 5].
Развитието и поддържането на тежки ФСС в детско-юношеска възраст се концептуализира най-адекватно в рамките на биопсихосоциалния модел, в който биологични, психологични и социални фактори взаимодействат динамично. В клиничен план рисковите фактори могат да бъдат разграничени като предразполагащи, провокиращи и поддържащи, което подпомага формулировката на случая да бъде по-структурирана (Фигура 2) [5].
Провокиращите фактори често влияят върху типа на симптомната изява (напр. инфекция, травма), докато поддържащите механизми (включително поведенчески, когнитивни и системни фактори) играят ключова роля за персистирането на симптомите и представляват основен фокус на терапевтичната интервенция. Важно е да се отбележи, че отделните фактори могат да функционират едновременно като предразполагащи, провокиращи и поддържащи, а при част от случаите липсва ясно очертан отключващ момент, особено при наличие на хронични психосоциални стресори [1, 4, 5, 10].
Сред психологичните рискови фактори се открояват определени личностови и темпераментни особености (комформизъм, повишена чувствителност към несигурност, перфекционизъм), ранни трудности в саморегулацията и повишена стресова чувствителност, неадаптивни стратегии за справяне, вторична полза от болестта [5, 10, 11]. Тревожните и депресивните симптоми са честа коморбидност и могат взаимно да поддържат и усилват соматичната симптоматика във времето [5, 10]. Психосоциални стресори като семейни конфликти, развод, загуба, училищен тормоз и натиск за постижения са свързани с по-висок риск от ФСС. Родителската тревожност, депресия и соматизация, както и свръхпротективният родителски стил и повишеното внимание към симптомите могат неволно да поддържат и усилват оплакванията. Ятрогенни фактори, включително многократни изследвания и прекомерен фокус върху търсене на органично обяснение, също могат да засилят болестното поведение и тревожността около симптомите. Взаимодействието между индивидуална уязвимост и средови фактори оформя поддържащ цикъл, в който симптомите привличат внимание, редуцират стресори (напр. училищно избягване) и по този начин се стабилизират във времетo [3, 5, 11].
Паралелно с рисковите фактори следва да се разгледат и защитните механизми, които модерират стресовата уязвимост и подпомагат адаптивното функциониране. Протективните фактори при ФСС са свързани с намаляване на въздействието на стреса и ограничаване на риска от развитие на психопатология. На индивидуално ниво по-високото интелектуално функциониране, лесният темперамент, добрата емоционална регулация и активните стратегии за справяне повишават адаптивността на детето [5]. Острото начало на симптомите, стабилната семейна и социална среда, родителският стил, който насърчава активни стратегии за справяне и приема биопсихосоциален модел на обяснение, както и интегрираният педиатрично-психологичен подход в медицинската практика се свързват с по-благоприятна прогноза и по-добър терапевтичен изход при деца с ФСС [5].
Децата с функционални симптоми най-често търсят медицинска помощ поради персистираща болка, необясними телесни оплаквания, отсъствия от училище, нарушения в съня или напрежение в семейството. Тези затруднения често се наслагват и взаимно се усилват, създавайки порочен кръг [3, 5].
Педиатърът има централна роля в първичната оценка и координацията на грижата при деца с ФСС. Подробното снемане на анамнеза, внимателната клинична оценка, с изключване на органична патология и поставяне на позитивна диагноза, често са достатъчни за изясняване на проблема и постигане на подобрение [5, 11]. Диагностиката на ФСС изисква същата клинична строгост, както при органичните заболявания и се основава на позитивни клинични белези, а не единствено на изключване на патология. Изключването на подлежаща соматична патология е задължителна стъпка, но е важно още в ранните етапи да се формулира хипотеза за функционален характер на симптомите, като се постави позитивна диагноза, валидира се реалността на оплакванията и се предостави ясно обяснение, че те отразяват нарушение във функционирането, а не сериозно заболяване [8, 11].
Управлението на функционалните соматични симптоми при деца и юноши следва да бъде съобразено с тежестта и комплексността на състоянието. В този контекст много автори препоръчват стъпаловиден модел на интервенция (Фигура 3) [4, 5, 7].
Моделът диференцира интервенциите в три нива според тежестта на симптомите. При леки и преходни симптоми (Стъпка 1) е достатъчен подход в първичната помощ с изключване на органична патология, нормализиране и кратко психообразование. При персистиращи или функционално ограничаващи симптоми (Стъпка 2) е необходим структуриран биопсихосоциален подход, насочен към поддържащите фактори, възстановяване на активността и работа с родителските тревоги, при нужда в сътрудничество със специалист по психично здраве. При по-изразени и тежки случаи (Стъпка 3) се изисква специализирано мултидисциплинарно лечение с психологични интервенции, семейна работа и при показания (коморбидност) – фармакотерапия [5]. При тежки или персистиращи случаи е необходима психиатрична оценка за уточняване на диагнозата и идентифициране на коморбидна тревожност или депресия. Важен компонент е ангажирането на семейството и постепенното въвеждане на биопсихосоциална рамка на разбиране на симптомите [5, 7].
Особено в контекста на комуникацията, ятрогенните влияния са подценяван, но значим фактор в поддържането на функционалните симптоми. Несигурността от страна на специалиста, липсата на ясно обяснение, противоречиви препоръки и ненужни изследвания могат да засилят тревожността. Парадоксално – както омаловажаването, така и прекомерният фокус върху търсене на органична причина влошават състоянието. Затова е необходим балансиран, биопсихосоциален подход, който избягва свръхизследване и фокусира вниманието върху потенциалната обратимост на симптомите [1, 5].
В комуникацията с дете с ФСС и неговото семейство е важно първо да се валидира реалността на симптомите и преживяното страдание [1, 11]. Начинът на снемане на анамнеза може да улесни или възпрепятства приемането на функционална диагноза. [6]. Конфронтацията поражда съпротива и следва да се избягва, докато отворените въпроси и утвърждаващия субективните преживявания тон подпомагат доверителната връзка. [11]. Важно е детето активно да бъде включено в разговора, да се изследват училищното, социалното и емоционалното функциониране, както и темата за връзката психика – тяло да се въвежда постепенно и ненатрапчиво [3]. Възможно предизвикателство възниква, когато родителите очакват изцяло медицинско обяснение и отхвърлят психологичния компонент, често поради лични убеждения или страх от „родителска вина“. В тези случаи темата за взаимовръзката между психика и тяло следва да се въвежда постепенно, с внимателен и неосъждащ език, като се изследват конкретните притеснения и очаквания на семейството. При валидиращ и емпатичен подход семействата често сами стигат до разбирането за ролята на емоционалните фактори в поддържането на симптомите [3, 6, 11].
Следва ясно да се подчертае, че макар да няма данни за сериозно органично заболяване, симптомите са чести и не са опасни, като се предложи позитивно обяснение през взаимодействието психика – тяло (напр. тревожността може да доведе до сърцебиене, тремор или коремна болка).
Необходимо е стресорите да се разглеждат от гледната точка на детето, тъй като значимото за него невинаги изглежда достатъчно важно за възрастните. В комуникацията с юноши е важно да се уважава конфиденциалността и да се търси съгласие преди споделяне на чувствителна информация. Лекарят не бива да налага интерпретации, а да насърчава съвместно разбиране на ситуацията, включително при наличие на семейни трудности. При необходимост може да се препоръча семейна терапия [6, 11].
В хода на лечението фокусът трябва да бъде върху функционирането на детето, а не върху самите симптоми. Подходът включва: спокойно уверяване, че детето не страда от сериозно заболяване; насоки за постепенно възстановяване на ежедневните дейности и училищното участие; насърчаване на физическа активност и игра, както и обучение в прости релаксационни техники (напр. дишане, мускулна релаксация). Важно е вниманието да се насочва към периодите на добро функциониране, да се стимулират съвместни дейности с родителите и да се подкрепя и поощрява адаптивното поведение [11].
Клиничната работа с деца и юноши с функционална симптоматика представлява съществено предизвикателство, тъй като лечението често е продължително и комплексно, а в практиката тези случаи нерядко се възприемат погрешно като „проблемни“. На тези случаи обаче трябва да се гледа като на ценна възможност за професионално развитие и разширяване на клиничната компетентност [4]. Чрез разширяване на клиничната перспектива, усъвършенстване на комуникационните умения и сътрудничество между медицински и психично-здравни специалисти може да се постигне реална подкрепа и устойчиво подобрение в благополучието на децата и техните семейства [3].
Библиография:
- Mayou R, Farmer A. Functional somatic symptoms and syndromes. BMJ. 2002;325(7358):265-268.
- Williams SE, Zahka NE, Kullgren KA. Somatic symptom and related disorders. In: Roberts MC, Steele RG, editors. Clinical handbook of psychological consultation in pediatric medical settings. Cham: Springer International Publishing; 2020. p. 169-181.
- Berberich FR, Sugarman LI. Functional symptoms in young people: Conceptualizations, definitions, and approaches. In: Anbar RD, editor. Functional symptoms in pediatric disease: A clinical guide. New York (NY): Springer; 2014. p. 3-14.
- Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model—an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics. 2002;43(2):93-131.
- Rask CU, Bonvanie IJ, Garralda EM. Risk and protective factors and course of functional somatic symptoms in young people. In: Hodes M, Gau SSF, De Vries PJ, editors. Understanding uniqueness and diversity in child and adolescent mental health. London: Academic Press; 2018. p. 77-113.
- Kozlowska K, Scher S, Helgeland H. Functional somatic symptoms in children and adolescents. Cham: Springer International Publishing; 2020.
- Rask CU. Functional somatic symptoms in 5-7-year-old children: assessment, prevalence and co-occurrence. Dan Med J. 2012;59:B4537.
- World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th rev. Vol. 1. Geneva: World Health Organization; 1992.
- Srinath AI, Turner SA, Szigethy E. Functional symptoms in gastroenterology: a punch to the gut. In: Anbar RD, editor. Functional symptoms in pediatric disease: a clinical guide. New York (NY): Springer; 2014. p. 59-85.
- Thomson L. Functional neurological disorders: it is all in the head. In: Anbar RD, editor. Functional symptoms in pediatric disease: a clinical guide. New York (NY): Springer; 2014. p. 15-25.
- Agarwal V, Sitholey P, Srivastava C. Clinical practice guidelines for the management of dissociative disorders in children and adolescents. Indian J Psychiatry. 2019;61(Suppl 2):S247-S253.