Я. Деянова, Д. Крумова
Първа детска клиника с ДОИЛ, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
*Материалът е публикуван в брой 6|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
Грипът (Influenza) е остра респираторна инфекция, която се разпространява ежегодно през зимните месеци предимно под формата на грипни епидемии. Обикновено протича с банална респираторна симптоматика, но при рискови групи, каквато е педиатричната популация, може да протече тежко с развитието на сериозни усложнения до летален изход.
Клиничен случай
Представяме случай на 6-годишно момиче, което заболява остро от деня преди хоспитализацията с висока температура до 40°С. По този повод е започната симптоматична терапия в дома. На следващия ден родителите съобщават за неколкократни обилни повръщания, нарушено съзнание и гърч с продължителност 40 минути. Детето е транспортирано от екип на Бърза медицинска помощ до Спешно отделение за деца и е хоспитализирано по спешност в Детско отделение за интензивно лечение (ДОИЛ) поради гърчов статус.
При постъпването пациентката е в състояние на генерализиран тонично-клоничен пристъп, който е овладян медикаментозно, но без пълно възстановяване на съзнанието. Детето остава сомнолентно с бързо, в рамките на минути, прогресивно потискане на съзнанието до кома и неефективно самостоятелно дишане. Последното налага изкуствена белодробна вентилация.
От първоначално извършените параклинични изследвания се отчита лекостепенна декомпенсирана метаболитна ацидоза (pH 7.28) със завишени стойности на лактат при кръвна глюкоза 7.3 ммол/л. Периферната кръвна картина показва тромбоцитопения. От биохимичните изследвания няма данни за възпалителна активност. Завишени са чернодробните трансаминази (АСАТ – 1079 Е/л, АЛАТ – 608 Е/л), креатинкиназа, креатинкиназа – MB фракция и тропонин. Отклонения се установяват и в коагулационния статус. При хоспитализацията е извършен бърз антигенен тест за Covid-19, грип А и грип Б, който е положителен за грип А. Анамнезата за остра инфекция, многократно повръщане, гърч и кома, както и част от първоначалните лабораторни резултати са основание в диференциално-диагностичен план да се обсъди синдром на Reye.
В рамките на първия час след хоспитализацията е извършено компютър-томографско (КТ) нативно изследване на главен мозък с неспецифична находка (хиподенсност в таламусите, мезенцефалона и понса), която може да се дължи на възпалителен процес или тромбоза на венозен синус. Поради недостатъчната информативност на КТ, в следващите 2 часа е извършена магнитнорезонансна томография (МРТ) на главен мозък с контрастно усилване. Установява се липса на кръвоток в артериалните и венозните съдове, патологичен сигнал в таламусите и мозъчния ствол, данни за мозъчен оток. Описаната находка съответства на мозъчна смърт в резултат от енцефалит или остра некротизираща енцефалопатия (ОНЕ). Тя изключва синдром на Reye, при който възпалителни промени в мозъка не се наблюдават.
16 часа след постъпването в ДОИЛ е получен резултат от извършен PCR от назофарингеален секрет, което потвърждава инфекция с грип А, подтип H1N1/2009 с висок вирусен товар. Този резултат, наред с описаните на МРТ промени, е основание за поставяне на диагнозата грип А (H1N1)-асоциирана остра некротизираща енцефалопатия.
Лумбална пункция при пациентката би била уместна. В първите часове след хоспитализацията е извършена фундоскопия без ясна визуализация на зрителния нерв, поради което не може да се установи наличие или отсъствие на папиларен застой. Малко след това е извършена МРТ с данни за мозъчен оток, което прави лумбалната пункция високо рискова и тя не е извършена.
В следващите дни пациентката остава в крайно тежко общо състояние, с трайно разширени, ареактивни зеници и без стволови рефлекси. Проведена е електроенцефалография, от която липсва биоелектрична активност в мозъка. Стойностите на тромбоцитите прогресивно намаляват до 23х109/л. Влошават се и показателите на коагулационния статус. На третия ден от хоспитализацията се отчитат завишени стойности на кръвната глюкоза до 23 ммол/л, което налага венозно приложение на инсулин за няколко дни. На втория ден се отчита известен спад в стойностите на АЛАТ, като в следващите дни те отново се увеличават – АЛАТ достига 2042 Е/л, а АСАТ – 4884 Е/л. Високи са стойностите и на лактат-дехидрогеназа, креатинкиназа, MB-фракция, урея и креатинин. Отклоненията в изброените показатели говорят в полза на полиорганна недостатъчност.
Въпреки доказаната веднага инфекция с грип А, подтип H1N1, пациентката не е подходяща за лечение с Oseltamivir поради завишените чернодробни трансаминази и хепатотоксичността на медикамента. Началното лечение включва емпирична антибиотична и противоедемна терапия, Etamsylate, витамин К1 и Ademetionine. Допълнително са извършени трансфузии на биопродукти и вливания на глюкозно-солеви разтвори. След установяване на мозъчна смърт е продължена поддържаща терапия и изкуствена белодробна вентилация.
За съжаление, въпреки проведените мероприятия, грипната инфекция при пациентката се развива фулминантно с бързо развитие на остра некротизираща енцефалопатия, полиорганна недостатъчност и летален изход.
Обсъждане
Грипът е честа респираторна инфекция, причинена от РНК вируси от семейство Orthomyxovirideae с три основни типа – А, B и C. Високата изменчивост на вируса води до възникване на множество подтипове като H1N1, H1N3, H5N1 и др.
Клиничната изява варира от безсимтомно протичане или лека респираторна инфекция до полиорганна недостатъчност. След инкубационен период от 24-48 часа се развиват симптоми като повишена температура, кашлица, главоболие, ставно-мускулни болки, обща отпадналост. По-рядко и основно при деца могат да се наблюдават симптоми от страна на гастроинтестиналния тракт. Рискови групи за тежко протичане са деца под 2 години, възрастни над 65 години, имунокомпрометирани, пациенти с придружаващи хронични заболявания. Най-честите усложнения на грипната инфекция при деца са бактериална пневмония, обостряне на бронхиална астма, синдром на Guillain-Barre, рабдомиолиза, перикардит и миокардит, енцефалит/енцефалопатия.
Макар и редки като цяло, неврологичните прояви при грип се срещат значително по-често в педиатричната популация (90% от случаите са при деца под 5 год.) [1]. Разнообразните форми на неврологично засягане се обединяват под общото наименование инфлуенца-асоцииран енцефалит/енцефалопатия. Наблюдават се нарушено съзнание, гърчове, остра некротизираща енцефалопатия (ОНЕ), синдром на Reye, трансверзален миелит, остър дисеминиращ енцефаломиелит, синдром на Guillain-Barre [2]. Подтип H1N1 на грип A се отличава с изразен невротропизъм в детска възраст [1, 2].
Няколко са възможностите за диагностициране на грипната инфекция – бързи антигенни тестове, серологични изследвания и reverse-transcription PCR, като последният метод се счита за златен стандарт [3].
За грип съществува специфично лечение с препаратите Rimantadine, Amantadine, Oseltamivir, Zanamivir. Приложението им е препоръчително при рисковите групи, като то е по-ефективно при започване в първите дни на заболяването. Ефективността на противогрипната терапия по отношение на неврологичното засягане и трайните неврологични последствия не е потвърдена [1, 2]. Според някои автори в условията на грипна пандемия при деца с неврологична симптоматика е уместно емпирично започване на лечение с Oseltamivir още преди потвърждаване на инфекция с грип [2, 3]. Грипната инфекция е ваксинопредотвратимо заболяване като инактивираната ваксина е подходяща за деца над 6-месечна възраст, а живата атенюирана ваксина – над 24 месеца. При конкретната пациентка не е била прилагана противогрипна ваксина.
Представеният клиничен случай показва едно от редките, но за съжаление фатално протичащи усложнения на инфекцията с грип под формата на остра некротизираща енцефалопатия (ОНЕ). Тя се среща предимно в детска възраст и може да протече фулминантно с бързо развитие на тежък мозъчен оток и летален изход. При пациентката интервалът между първите симптоми на вирусна инфекция и коматозното състояние с образни данни за ОНЕ е по-малък от 24 часа.
Първоначално в диференциално-диагностичен план е обсъден синдром на Reye. Той се характеризира с невъзпалителна енцефалопатия и чернодробна недостатъчност при деца на възраст между 5-14 години. Етиологията му е неясна, но се асоциира с вирусни инфекции, вкл. грип и прием на салицилати. Освен прогресивно повишаване на трансаминазите, метаболитна ацидоза и коагулационни нарушения, при синдрома на Reye се наблюдава и хипогликемия. При пациентката синдром на Reye остана на втора диагностична линия поради свръхфулминантното протичане на заболяването, отчетения първоначален спад в стойностите на чернодробните трансаминази, липсата на хипогликемия при приемането и данните за предимно възпалителни промени в главния мозък от извършените образни изседвания.
Заключение
Макар и считан за банална сезонна инфекция, грипът може да протече изключително тежко, фулминантно, с множество усложнения и фатален край. Противогрипна ваксина може да се прилага при деца над 6-месечна възраст, с което рисковата педиатрична популация може да се предпази от тежко заболяване.
Библиография:
- Mastrolia MV, Rubino C, Resti M, et al. Characteristics and outcome of influenza-associated encephalopathy/encephalitis among children in a tertiary pediatric hospital in Italy, 2017-2019. BMC Infect Dis. 2019 Nov 29;19(1):1012. doi: 10.1186/s12879-019-4636-5.
- Surana P, Tang S, McDougall M, et al. Neurological complications of pandemic influenza A H1N1 2009 infection: European case series and review. Eur J Pediatr. 2011 Aug;170(8):1007-15. doi: 10.1007/s00431-010-1392-3.
- Takia L, Saini L, Keshavan S, et al. Neurological Manifestations of Influenza A (H1N1): Clinical Features, Intensive Care Needs, and Outcome. Indian J Pediatr. 2020 Oct;87(10):803-809. doi: 10.1007/s12098-020-03297-w.