С. Георгиева1, В. Димитрова1. П. Радулова1, И. Николов2
1 Отделение по неонатология, СБАЛАГ „Майчин дом“, София
2 Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София
Материалът е публикуван в брой 4|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК.
Варицелата представлява високо контагиозно инфекциозно заболяване с причинител Varicella Zoster virus (VZV). VZV спада към семейството на алфа-херпесвирусите [1, 2]. Остава латентен в ганглиите на сетивните нерви с възможност за реактивиране и развитие на херпес зостер (HZ) инфекция при възрастните [2, 3]. Предава се по въздушно-капков път и чрез директен контакт с везикулната течност. Инкубационният период варира от 1 до 3 седмици, с потенциал за трансмисия – 48 часа преди появата на първите обривни единици до появата на крусти.
Поради характерния си обрив и клинично протичане, заболяването не представлява диагностичен проблем за педиатрите, но може да затрудни специалистите, работещи с възрастни. При възрастните протичането е по-тежко, но с по-малко дългосрочни ефекти [4]. Доказано е, че след преболедуване е налице имунен „срив“, който може да доведе до имунен дефицит при част от пациентите [5]. С особено внимание трябва да се подхожда при варицела, възникнала по време на бременност, като в тези случаи заболяването може да доведе до сериозни усложнения при майката и бебето – варицела пневмония при майката, фетален варицела синдром и неонатална варицела. Възможност за превенция дава приложението на жива атенюирана ваксина срещу VZV, открита през 1995 г. [6].
Според публикации на Vyse AJ et al. почти 90% от популацията на Обединеното кралство до 15-годишна възраст показват наличие на антитела (VZV IgG) [2, 7]. Имунитетът срещу варицела сред бременните жени достига 96.1% в Испания и 98.8% във Франция [2, 8]. Серонегативните пациентки са рискови за заразяване с VZV по време на бременност [2, 9]. Честотата на първична VZV инфекция по време на бременност е 2-3 на 1000 в Обединеното кралство [2, 10].
При 10-20% от случаите варицелата през бременността може да се усложни с варицелна пневмония [2, 11]. Пневмонията протича значително по-тежко в трети триместър, за което допринасят увеличените размери на матката и повишеното интраабдоминално налягане [2, 12]. Рисковите фактори за по-тежко протичане са тютюнопушене, предшестващо респираторно заболяване, имуносупресия и наличие на над 100 кожни лезии [2, 13]. Енцефалитът и хепатитът са редки усложнения. Смъртността поради VZV-пневмония значително намалява след въвеждане на лечението с Ацикловир [11].
VZV може да предизвика трансплацентарна инфекция във фетуса. Клиничната изява и степента на засягане на новороденото зависят от гестационната възраст на плода към момента на инфектиране. Фетален варицела синдром (FVS) може да се развие при VZV-инфекция, настъпила в първата половина на бременността. Най-висок риск (2%) за развитие на FVS се наблюдава между 13 и 20 г.с. (гестационна седмица), по изключение след 28 г.с. [12]. От първия описан случай през 1947 г., средно годишно са докладвани 41 (САЩ), 4 (Канада), 7 (Обединеното кралство) случая на новородени с FVS [12, 14, 15]. 30% от новородените умират през първите месеци от живота си (Pastuszack A et al., Schulze A et al., Enders G).
Клиничните изяви на вродения варицелен синдром след раждането могат да бъдат: кожни лезии (70%), хипоплазия на крайник (46-72%), очни дефекти (микроофталмия, хориоретинит, катаракта, 44-52%), аномалии на централна нервна система (микроцефалия, корова атрофия, хидроцефалия, 48-62%), дисфункция на черва и сфинктера на пикочния мехур (7-24%), дългосрочни последици като дефицит на вниманието и изоставане в когнитивното развитие [16, 17, 18].
Инфектирането с варицела около момента на раждането може да доведе до проява на неонатaлна варицела, като рискът за новороденото е най-голям при заболяване на майката между 5 дни преди и 2 дни след раждането (Miller E. et al.). Инфекцията се изявява с везикуларни кожни лезии. Възможните усложнения включват варицелна пневмония, хепатит, менингоенцефалит и коагулопатия, в резултат на чернодробно увреждане и тромбоцитопения [19].
Препоръките на Канадската асоциация по акушерство и гинекология по отношение на бременностите, усложнени с варицела, включват своевременна консултация със специалист по фетална медицина за детайлно изследване и уточняване в периода 16-20 г.с. и/или 5 седмици след настъпване на инфекцията (ecomIII-B Rmendation, SOGC) [8,14]. Сигнификантни за FVS се считат пренатално установените деформации на крайниците, микроцефалия, хидроцефалия, калцификати на меките тъкани, полихидрамнион и интраутеринна хипотрофия (ИУХ) при плод на бременна с данни за първична VZV-инфекция [20]. Инвазивни тестове като амниоцентеза и кордоцентеза за откриване за VZV-ДНК (PCR, клетъчни култури) могат да способстват за доказване на интраутеринна (трансплацентарна) VZV-инфекция при плода и оценка на риска за клинично и психомоторно засягане при новороденото и детето. Тези методи не се препоръчват рутинно поради ниска специфичност за откриване на FVS [8, 21].
Препоръките за поведение при бременни с експозиция или VZV-инфекция на Кралския колеж по акушерство и гинекология са представени в таблица 1.
Табл. 1. Поведение при VZV инфекция по време на бременност [8,13].
| Поведение при
бременната |
Фетално проследяване
|
Неонатално
лечение |
|
| Възприемчива майка със значителна експозиция | *Изследване на имунен статус
*При липса на имунитет – приложение на VZIG до 96 часа от експозицията |
*Не се налага, ако майката не е развила клинични симптоми | *Не се прилага, ако майката не е развила клинични симптоми |
| Майчина варицела през 1-20 г.с. | *Симптоматично лечение
*Ацикловир при наличие на обрив до 24 часа *Оценка на риска за FVS. |
*Фетална морфология (16-20 г.с. и/или 5 седмици след началото на обрива).
*Серийни ултразвукови изследвания през бременността за определяне наличие на инфекция при плода. |
*30% смъртност при засегнатите фетуси/новородени |
| Майчина варицела през 20-36 г.с. | *Симптоматично лечение
*Ацикловир при наличие на обрив до 24 часа *Нисък риск за FVS или неонатална варицела |
*Фетална морфология (5 седмици след началото на обрива) | *Повишен риск за херпес зостер (HZ) в детството и юношеството |
| Майчина варицела между 36 г.с. до 7 ден след раждането | *Симптоматично лечение
*Ацикловир при наличие на обрив до 24 часа *Отлагане на раждането: 7 дни след началото на обрива, когато е възможно |
*Без допълнително мониториране | *VZIG (при майчина варицела от 7 дни преди до 7 дни след раждането)
*Ацикловир венозно при възникване на клинична изява *Неонатален офталмологичен преглед *Серология при раждането и на 7-месечна възраст |
*Легенда: VZIG – имуноглобулин срещу VZV; FVS – фетален варицелен синдром
Клинично проучване, проведено от Katz и колектив за 5-годишен период, доказва 31 бременни с първична варицелна инфекция от проследяваните 11 753 жени. Авторите установяват, че варицелата се асоциира с по-високо от очакваното ниво на майчина и фетална заболеваемост, като заболяването при майката протича по-тежко през втората половина на бременността. В друго клинично проучване, обхващащо 362 бременни (5 двуплодни бременности) – 15 с херпес зостер и 347 с първична варицелна инфекция, се установява наличие на майчини и фетални имуноглобулини (Ig) IgG и IgM в 74.3% от случаите. В същото проучване при 140 (38.7%) от бременните клиничната картина се развива в първи триместър, при 122 (33.7%) – във втори триместър, при 100 (27.6%) – в трети триместър [22]. Описан е един случай на вроден варицелен синдром – доносено новородено с наличие на макулна лезия на лявата ретина и типични кожни белези, вследствие майчина варицела в 24 г.с. Два от случаите завършват със смърт на плода в 20 г.с. и фетален хидропс в 17 г.с. след майчина варицела в 11 и 5 г.с., респективно. Не са описани случаи на хипоплазия на крайник, микроцефалия или катаракта [23].
Заключение
Феталният варицелен синдром е клиничен проблем с ниска честота, но с висок риск от дългосрочни последици и леталитет за плода и новороденото. Неблагоприятните медицински, социално-икономически и психологически ефекти върху семейството и обществото могат да бъдат редуцирани чрез изготвяне на стратегия за информираност сред жените в детеродна възраст и проследяващите акушер-гинеколози по отношение VZV-инфекцията при бременни, както и план за превенция, проследяване и диагностика на рисковия контингент пациенти.
Библиография:
1. Tyring SK. Natural history of varicella zoster virus. Semin Dermatol. 1992; 11:211-7.
2. Nanthakumar MP, Sood A, Ahmed M, Gupta J. Varicella Zoster in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Mar;258:283-287. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.01.009. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33494028.
3. Lamont R, et al. Varicella zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG 2011; 118:1155-62.
4. Takayama N, et al. Varicella in adulthood: clinical features, severity scores, source of infection and complications. Kansenshogaku Zasshi. 1997 Nov;71(11):1113-9. Japanese.
5. Measles erases immune ‘memory’ for other diseases. Guglielmi G. Nature,31 Oct 2019,DOI: 10.1038/d41586-019-03324-7PMID: 33122832.
6. Marin M, et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007; 56:1-40.
7. Vyse AJ, Gay NJ, Hesketh LM, Morgan-Capner P, Miller E. Seroprevalence of antibody to varicella zoster virus in England and Wales in children and young adults. Epidemiol Infect 2004;132:1129–34.
8. Chickenpox in pregnancy. RCOG green-top guideline No.13. September.
9. Goldberg JM, Ziel HK, Burchette R. Evaluation of varicella immune status in an obstetric population in relation to place of birth. Am J Perinatol 2002; 19:387-94.
10. Lamont R, et al. Varicella zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG 2011; 118:1155-62.
11. Gnann [99_TD$DIFF][72_TD$DIFF]Jr JW. Varicella-zoster virus: prevention through vaccination. Clini Obstetrics Gynaecol 2012; 55(June 1 (2):560-70.
12. Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy; revisited. Reprod Toxicol 2006; 21:410-20.
13. Castillo E, Money DM. Viral infections in pregnancy other than human immunodeficiency virus. In: Powrie R, M Greene, Camann W, editors. De
swiet’s medical disorders in obstetric practice. Wiley- Blackwell; 2010. p. 445-8.
14. Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D., MATERNAL FETAL MEDICINE
COMMITTEE. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2012 Mar; 34(3):287-292. [PubMed: 22385673].
15. Sejal M. Bhavsar; Chetna Mangat. NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
16. Pastuszack AL, Levy M, Schick B, et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl J Med 1994; 330:901-5.
17. Schulze A, Diätisch HJ. The natural history of varicella embryopathy: a 25-year old follow-up. J Pediatr 2000;137:871-4.
18. Enders G, Miller E, Cradick- Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; (343):1548-51.
19. Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given antivaricella-zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella-zoster virus. Lancet. 1989 Aug 12; 2(8659):371-3. [PubMed: 2569560].
20. Pretorius DH, Hayward I, Jones KL, Stamm E. Sonographic evaluation of pregnancies with with maternal varicella infection. J Ultrasound Med
1992; 11:459-63.
21. Sauerbrei A, Muller D, Eichhorn U, Wutzler P. Detection of varicella-zoster virus in congenital varicella syndrome: a case report. Obstet Gynecol
1996; 88:687-9.
22. Katz V et al. Varicella during pregnancy. Maternal and fetal effects. West J Med. 1995 Nov; 163(5):446-50. PMID: 8533407; PMCID: PMC1303168.
23. Harger JH, et al. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women. Obstet Gynecol. 2002 Aug; 100(2):260-5.