Материалът е публикуван в брой 12|2023 на Педиатрия плюс. Целият брой четете ТУК
Д. Франчешкова, Т. Василев, М. Ганева, К. Темелкова, Д. Христова, А. Дашева, Ст. Стефанов
Клиника по ревматология, СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“, Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
Ювенилният дерматомиозит (ЮДМ) е най-честата идиопатична възпалителна миопатия в детска възраст. Поставянето на диагнозата се базира на типична клинична картина и специфични промени от параклинични, имунологични и образни изследвания. Средното време от появата на първите симптоми до потвърждаване на диагнозата е около 6 месеца (вариращо от 5 седмици до 2 години). Познаването на заболяването е от изключителна важност за навременното диагностициране, започване на лечение и предотвратяване на дългосрочни усложнения, свързани с него.
Клиничен случай
Представяме случай на момче на 2 години и 6-месечна възраст, с необременена преморбидна анамнеза. Oт 1-годишна възраст е с поява на обрив и кожни уплътнения по екстензорните повърхности на пръстите на ръцете, лактите и колената, които са интерпретирани като травматични промени и не е провеждано лечение за тях. Впоследствие се появява периорбитален оток и обрив, обострящ се при слънчева експозиция, който е разглеждан изолирано от предходните прояви и е третиран локално със слънцезащитни кремове. Първи преглед от специалист дерматолог е осъществен година след началото на оплакванията, когато е изказано съмнение за ЮДМ. Проведена е капиляроскопия с данни за редуциран брой капиляри, с нарушена архитектоника. Детето е насочено към детска ревматологична клиника.
При постъпване в Клиниката по ревматология на СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“ детето е с хелиотропен обрив и отоци периорбитално, фиг. 1 и 2, обрив по брадичката и челото, папули на Готрон в областта на екстензорните повърхности на МКФС, ИФС на ръцете, лакетни и коленни стави, фиг. 3 и 4, както и с периунгвални телеангиектазии. При изследване на ОДС се установява проксимална мускулна слабост на долни крайници със затруднено клякане и изправяне, положителен симптом на Gowers, както и ограничени и болезнени движения в двете гривнени стави. Анамнестично майката съобщава за субфебрилитет, с давност един месец преди хоспитализацията.
Фиг. 1.
Фиг. 2.
Фиг. 3.
Фиг. 4.
Проведените лабораторни изследвания са без данни за повишена възпалителна активност, с нормални показатели за бъбречна и чернодробна функции, мускулни ензими – в референтни стойности, при повишени ЛДХ до 444 U/L и Д-димер 478 ng/mL. Имунологичните изследвания установяват негативни антитела от разширен миозитен панел, при завишен титър на антинуклеарни антитела – 1:640. Проведеният ЯМР на долни крайници показва типични за ЮДМ промени, фиг. 5: в структурата на мускулите на бедрата и подбедриците се визуализират хиперинтензни зони в Т2-секвенция (с потискане на мастната тъкан и чувствителност към повишено водно съдържимо). Скрининговото изследване на сърдечния статус, осъществено чрез ЕКГ и ехокардиография, не показва отклонения. За изключване на периферна нервна увреда е проведена електромиография – без данни за невропатия.
Фиг. 5.
За поставяне на диагнозата са използвани предложените през 2017 г. от European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) валидирани класификационни критерии за възрастни и деца с идиопатична възпалителна миопатия (Lundberg IE, Tjarnlund A, Bottai M, Werth VP, Pilkington C, de Visser M, et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, NJ). 2017;69(12):2271-82.) при тотален скор над 7.5 без провеждане на мускулна биопсия.
При детето е започнато лечение с глюкокортикостероиди (2 мг/кг), Метотрексат, Хидроксихлороквин, фолиева киселина, слънцезащита. На фона на назначената терапията се регистрира подобрение по отношение на мускулната сила и издръжливост, както и избледняване на обрива.
Обсъждане
ЮДМ е рядко заболяване на съединителната тъкан, засягащо 2-4 на 1 000 000 деца годишно. Средната възраст за дебют на заболяването е 7 години (5-10 години), като преимуществено се засягат бялата раса и женският пол.
За етиопатогенетични фактори се считат генетична предиспозиция и провокиращи фактори от околната среда, които водят до имунокомплексно-медиирана васкулопатия на кожата и напречнонабраздената мускулатура с потенциално засягане и на вътрешните органи.
Клинично заболяването се манифестира със симетрична проксималнa мускулна слабост, лесна уморяемост, фебрилитет и характерни кожно-лигавични прояви: периунгвални телеангиектазии, хелиотропен обрив, периорбитален едем, папули на Готрон по екстензорната повърхност на ставите. Рядко се въвличат дихателната или сърдечносъдовата системи –диспнея, белодробна увреда от рестриктивен тип, хипертония, пери-/миокардит. При засягане на мускулатурата на фаринкса и дисфагия съществува риск от аспирация. Васкулит и тромбози на съдове кръвоснабдяващи ГИТ могат да доведат до малабсорбция, а в някои тежки случаи и до улцерации и перфорации. Развитието на калциноза в меките тъкани, с или без ограничение на обема на движение в ставите, е резултат от персистиращо възпаление и е белег за давността на заболяването.
За клинична оценка на мускулната сила се използват ММТ (мануален мускулен тест) и CMAS (childhood myositis assessment scale; приложим и достоверен при деца над 9-годишна възраст). От стандартните лабораторни изследвания специално внимание заслужават ензимите креатинкиназа, АСАТ, АЛАТ, ЛДХ, които може да са завишени. Стойности в референтни граници обаче не отхвърлят диагнозата. Автоантитела, насочени срещу неизвестен ендотелен антиген, са отговорни за съдовата увреда. Те се разделят на миозит-специфични (Mi-2; SRP, TIFγ и др.) и миозит-асоциирани (SSA/Ro; Ro52; Ro60; SSB/La; PM-Scl 75; U1-RNP и др.), които могат да са налични и при редица други автоимунни заболявания. Провеждане на ЯМР на бедрена мускулатура се счита за златен стандарт за потвърждаване на типа на мускулната увреда, а електромиографията и мускулната биопсия го обективизират. С цел скринингово изследване на сърдечносъдовата и дихателната системи се провеждат ЕКГ, ехокардиография и функционално изследване на дишането при деца над 5-годишна възраст.
В диференциално диагностичен план може да се обсъждат: инфекциозен миозит, прогресивна мускулна дистрофия, миастения гравис, вродени миопатии, стероидна миопатия и др. Някои кожни заболявания могат да имитират възлите на Готрон и хелиотропния обрив, в това число екзема, псориазис, алергичен обрив и много други.
Обичайно лечението се провежда с глюкокортикостероиди в доза 1-2 мг/кг/ден, Метотрексат 10-15 мг/м2, Хидроксихлороквин (при преимуществено кожно засягане), Циклофосфамид – при гастроинтестинално или белодробно засягане. Интравенозен имуноглобулин и биологични агенти (rituximab, abatacept, TNF-алфа блокери, tocilizumab) се прилагат при рефрактерни случаи с изразени кожни промени. Суплементация с калций и Витамин Д е уместна при ограничена експозиция на слънчева светлина, гастроинтестинално засягане и при продължително системно глюкокортикостероидно лечение във високи дози. Физикалната терапия и редовната рехабилитация са от изключително значение за възстановяване на мускулната сила и превенция на ставните контрактури.
Заключение
Представеният клиничен случай показва трудностите в разпознаването на характерните клинични прояви на ЮДМ и акцентира важността от навременни диагностика и лечение с цел предотвратяване на трайна инвалидизация.
Библиография:
- Теxtbook of pediatric rheumatology, 7th edition, Ross E. Petty, Ronald M. Laxer, Carol B. Lindsley, Lucy R. Wedderburn, 2016.
- Pediatric Rheumatology in Clinical practice, second edition, Ronald M. Laxer, David D. Sherry, Philip J. Hashkes, 2016.
- Wu Q, Wedderburn LR, McCann LJ. Juvenile dermatomyositis: Latest advances. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017; 31(4):535-557. doi:10.1016/j.berh.2017.12.003.
- Gara S, Jamil RT, Muse ME, Litaiem N. Juvenile Dermatomyositis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; January 16, 2023.
- Rider LG, Miller FW. Deciphering the clinical presentations, pathogenesis, and treatment of the idiopathic inflammatory myopathies. JAMA. 2011; 305(2):183-190. doi:10.1001/jama.2010.1977.
- Nguyen M, Do V, Yell PC, et al. Distinct tissue injury patterns in juvenile dermatomyositis auto-antibody subgroups. Acta Neuropathol Commun. 2020; 8(1):125. Published 2020 Aug 5. doi:10.1186/s40478-020-01007-3.
- Lundberg IE, Tjarnlund A, Bottai M, Werth VP, Pilkington C, de Visser M, et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Adult and Juvenile Idiopathic Inflammatory Myopathies and Their Major Subgroups. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, NJ). 2017; 69(12):2271-82.