Ж. Стаматова
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда, Клиника по педиатрия
Респираторните инфекции са сериозен глобален проблем, тъй като са свързани с висока заболеваемост и смъртност. Според данни на СЗО в световен мащаб те са на трето място като причина за смъртност сред всички възрасти, а под 5-годишна възраст острите инфекции на долния респираторен тракт заемат водещо място по този показател [1, 2]. Децата в предучилищна възраст боледуват средно 6-8 пъти годишно от инфекции на дихателните пътища, като 10-15% от тях могат да боледуват до 12 пъти годишно. Тези заболявания са една от най-честите причини за посещение при педиатър и съответно за хоспитализация.
Острите респираторни инфекции се разделят на инфекции на горните дихателни пътища (ринит, риносинуит, фарингит, тонзилит, среден отит, ларингит) и инфекции на долните дихателни пътища (трахеит, бронхит, бронхиолит, пневмония).
Вирусните респираторни инфекции са предимно самоограничаващи се заболявания, като в над 90% от случаите се наблюдава пълно преминаване на симптомите за около 15 дни. Над 200 вируса се асоциират с инфекции на дихателната система, като най-честите причинители са човешкият риновирус (HRV), грипните вируси (IFV), парагрипните вируси (PIF), респираторно-синцитиалният вирус (RSV), човешкият метапневмовирус (HMPV), аденовируси (HAdV), коронавируси (CoV). Срещат се целогодишно, но честотата им е най-висока през есенно-зимния период. Разпространението им става чрез директен контакт, по въздушно-капков и по контактно-битов път. Инкубационният период обикновено е кратък (2-14 дни). Многократното боледуване се дължи на наличието на множество вирусни серотипове, изменчивостта на вирусните причинители, както и създаването на краткотраен имунитет.
Човешки риновируси (HRV)
Те са част от семейство Picornaviridae. Идентифицирани са около 100 серотипа, разделени в 3 групи: HRVA, HRVB и HRVC. HRV е най-честият причинител на т.нар. обикновена настинка (common cold), но може да се асоциира и със засягане на долните дихателни пътища. HRVC е причина за голяма част от астматичните пристъпи при деца, които постъпват в болница, и причинява по-тежки епизоди на бронхоспазъм от останалите групи рино- или други вируси [3]. Кличничните симптоми са: ринорея, назална конгестия, кихане, кашлица, по-рядко фебрилитет. Възможните усложнения на инфекция с HRV са синуит, остър среден отит, екзацербация на бронхиалана астма, бронхиолит, пневмония.
Грипни вируси (IFV)
Принадлежат към семейство Orthomyxoviridae и се състоят от 3 типа: А, B и C. Типове А и В са основните патогени при хора, причиняващи сезонни епидемии, докато грипният вирус тип С е спорадичен причинител на предимно леки заболявания на горните дихателни пътища. IFV причинява лиза на респираторните епителни клетки с цилиарна дисфункция, намалено производство на слуз и десквамация на епитела. Това улеснява развитието на вторични бактериални инфекции. При грипна инфекция преобладават системни симптоми: висок фебрилитет, втрисане, главоболие, отпадналост, анорексия, миалгии. Наблюдават се и симптоми от страна на дихателната система като хрема, суха кашлица, фарингит, трахеит. По-рядко се изявяват ларингит, бронхиолит, пневмония. Грипната инфекция при деца може да протече и с коремна болка, повръщане и диария. Най-честите усложнения при инфектиране с IFV са остър среден отит, първична или вторична пневмония, остър миозит, по-рядко миокардит, остра бъбречна недостатъчност, сепсис, енцефалит.
Парагрипни вируси (PIV)
Част от семейство Paramyxoviridae, като са извести 4 типа. До 5-годишна възраст над 90% от децата се заразяват първично с парагрипни вируси тип 1, 2 и 3, които се размножават предимно в респираторния епител на ларинкса, трахеята и бронхите. Клиничните прояви са температура, ринорея, кашлица, фарингит и дрезгав глас, както и повръщане или диария. На HPIV се дължат около 50% от хоспитализациите по повод субхордален ларингит (предимно от HPV-1 и HPV-2) и приблизително 15% от случаите на бронхиолит и пневмония (предимно от HPIV-3).
Респираторно-синцитиален вирус (RSV)
Принадлежи към семейство Pneumoviridae, като съществуват две антигенни подгрупи (А и В). Води до обструкция на дихателните пътища, причинена от вирус-индуцирана некроза на бронхиалния епител, хиперсекреция на слуз, клетъчна инфилтрация и оток на субмукозата. Тези промени водят до образуване на слузни запушалки в бронхиолите, с последваща хиперинфлация и/или колапс на дисталните дихателни пътища. RSV e основният причинител на бронхиолит и вирусна пневмония при деца под едногодишна възраст. Около 40-75% от хоспитализациите поради бронхиолит се дължат на инфектиране с RSV, както и 15-40% от случаите на пневмония при деца, 6-15% от случаите на круп. Първият симптом на инфекцията с RSV е ринорея, а 1-3 дни по-късно се изявяват кашлица, кихане, „свиркащо“ дишане, фебрилитет и намален апетит.
Човешки метапневмовирус (HMPV)
Част от семейство Pneumoviridae, разделя се на две основни групи – А и В, и четири подгрупи – А1, А2, В1 и В2. HMPV се свързва с обикновена настинка (усложнена с отит на средното ухо при приблизително 30% от случаите), бронхиолит, пневмония, круп и екзацербация на астма. HMPV е вторият по честота причинител на остър бронхиолит при кърмачета, след RSV [4].
Човешки аденовируси (HAdV)
Принадлежат към семейство Adenoviridae. Известни са над 70 серотипа, разделени в 7 групи (А-G), които причиняват ендемични инфекции целогодишно. Аденовирусите се характеризират с голямо разнообразие от симптоми, като могат да засегнат респираторния тракт под формата на фарингит, бронхиолит, пневмония; очно засягане – фоликуларен конюнктивит, епидемичен кератоконюнктивит, фарингоконюнктивална треска, остър гастроентерит, хеморагичен цистит. Редки усложнения на аденовирусната инфекция са миокардит, хепатит, менингоенцефалит.
Коронавируси (HCoV)
Принадлежат към семейство Coronaviridae, като сред хората циркулират основно четири серотипа: HCoV2-229E, HKU1, NL63 и OC43. HCoV са способни на бързи мутации и рекомбинации, водещи до нови варианти, които могат да се разпространят от животни към хора. Такива са случаите със SARS-CoV през 2002 г. в Гуандун, Китай, MERS-CoV през 2012 г. в Саудитска Арабия и SARS-CoV2 през 2019 г. в Ухан, Китай, който причини глобална пандемия.
При децата HCoV могат да причинят фебрилитет, главоболие, засягане на горните и долните дихателни пътища. В около 57% от случаите се наблюдават гастроинтестинални симптоми [5]. Вероятността педиатричната популация да се зарзява със SARS-CoV2 е съизмерима с тази при възрастните, но симптомите по правило са значително по-леки и бързопреходни [6]. През 2020 г. се появяват и първите съобщения за т.нар мултисистемен възпалителен синдром при деца (MIS-C), който се асоциира с инфекция със SARS-Cov2. Диагностичните критерии включват продължителен фебрилитет, мултиорганна дисфункция, повишени лабораторни маркери на възпаление и скорошна или настояща коронавируснаинфекция.
Бактериални агенти
По-рядко инфекциите на дихателната система могат да бъдат причинени от бактериални агенти. Streptococcus pneumoniae е най-често срещаният бактериален причинител при деца на възраст от 3 седмици до 4 години, докато Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae се установяват предимно при деца над 5 години. Други често срещани бактериални патогени са Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.
Диагностика
Етиологична диагноза при респираторните инфекции е трудноосъществима само въз основа на клиничната картина. По тази причина в практиката може да се изследва назофарингеален секрет чрез бързи антигенни тестове към най-честите вирусни респираторни агенти или да се проведе PCR тест. В помощ на лекаря е изследването на пълна кръвна картина, диференциална кръвна формула и лабораторни показатели за възпаление. Промените в съответните параметри могат да насочат към евентуална вирусна или бактериална причина на съответното заболяване.
Лечение
Лечението на инфекциите на респираторня тракт зависи от възможността за етиологична терапия. Понастоящем само при грипна инфекция може да се проведе специфична противовирусна терапия с невраминидазни инхибитори (оселтамивир, занамивир). Те могат да се използват както за лечеине, така и за профилактика на грипна инфекция. Ефектът им е най-добър, когато се започнат до 48 часа от началото на симптомите. В САЩ е наличен и трети препарат от тази група – перамивир, който се използва за интравенозно лечение при деца над 2-годишна възраст.
Във всички останали случаи на респираторни инфекции, причинени от вирусни агенти, влиза в съображение прилагането на препарати с неспецифичен широко-спектърен антивирусен ефект като инозин ацедобен димепранол (изопринозин), който има имуномодулиращо действие – инициира узряването и диференцирането на Т-лимфоцитите, модулира цитотоксичността на Т-лимфоцитите и на NK-клетките, повлиява секрецията на интерлевкини, повишава продукцията на γ-интерферон, потенцира хемотаксиса на неутрофили, моноцити и макрофати. Тези му характеристики го правят идеален избор на медикамент при вирусните респираторни инфекции, за които понастоящем не съществува етиологично лечение.
В допълнение към терапията могат да се използват симптоматични средства като антипиретици, назални деконгестанти, локални антисептични средства за приложение в устната кухина, противокашлични медикаменти.
Антибиотично лечение се налага само при първична бактериална инфекция или суперпонирана такава след първоначална вирусна респираторна инфекция.
За част от дискутираните инфекции е налична ваксинопрофилактика – ежегодни ваксини срещу грипен вирус тип А и В, SARS-CoV2, антихемофилусни, антипневмококови ваксини. Благодарение на тези имунизационни практики значително е ограничено разпространението на заболявания, причинени от съответните инфекциозни агенти. През 2023 г. европейската медицинска агенция одобри използването на ваксина срещу RSV, която се прилага при бременни жени между 32-ра и 36-та гестационна седмица, с цел осигуряване на пасивен имунитет на бебето до 6-месечна възраст.
Библиография
- Institute for Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease (2019) – processed by Our World in Data. “Meningitis” [dataset]. Institute for Health Metrics and Evaluation, Global Burden of Disease (2019) [original data]. https://ourworldindata.org/grapher/annual-number-of-deaths-by-cause
- IHME Global Burden of Disease – processed by Our World in Data. “Deaths” [dataset]. IHME Global Burden of Disease [original data]. https://ourworldindata.org/grapher/global-child-deaths-by-cause
- Bizzintino J, Lee WM, Laing IA, Vang F, Pappas T, Zhang G, Martin AC, Khoo SK, Cox DW, Geelhoed GC, McMinn PC, Goldblatt J, Gern JE, Le Souëf PN. Association between human rhinovirus C and severity of acute asthma in children. Eur Respir J. 2011 May;37(5):1037-42. doi: 10.1183/09031936.00092410. Epub 2010 Aug 6. PMID: 20693244; PMCID: PMC3024467.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3024467/
- Papenburg J, Boivin G. The distinguishing features of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus. Rev Med Virol. 2010 Jul;20(4):245-60. doi: 10.1002/rmv.651. PMID: 20586081.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20586081/
- Esper F, Ou Z, Huang YT. Human coronaviruses are uncommon in patients with gastrointestinal illness. J Clin Virol. 2010 Jun;48(2):131-3. doi: 10.1016/j.jcv.2010.03.007. Epub 2010 Apr 1. PMID: 20362494; PMCID: PMC2864800. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2864800/, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7107802/
- Bi Q, Wu Y, Mei S, Ye C, Zou X, Zhang Z, Liu X, Wei L, Truelove SA, Zhang T, Gao W, Cheng C, Tang X, Wu X, Wu Y, Sun B, Huang S, Sun Y, Zhang J, Ma T, Lessler J, Feng T. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of their close contacts in Shenzhen, China: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 Aug;20(8):911-919. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30287-5. Epub 2020 Apr 27. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2020 Jul;20(7):e148. PMID: 32353347; PMCID: PMC7185944. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32353347/, https://link.springer.com/article/10.1007/s40124-014-0048-6, https://sci-hub.se/10.1097/INF.0000000000002660