Морбили: актуален поглед върху епидемиологията, клиниката и профилактиката

*Материалът е публикуван в брой 10|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Д. Павлова¹, Й. Узунова²

¹Общопрактикуващ лекар, педиатър, София

²Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“, УМБАЛ „Лозенец“, София

 

Морбили е ваксинопредотвратимо остро вирусно инфекциозно заболяване, характеризиращо се с изключително висок контагиозен индекс (над 90%). Дори минимално намаление на колективния имунитет под 95% води до епидемични взривове [1]. Клиничната картина включва класическата триада – кашлица, хрема и конюнктивит, както и патогномонични петна на Коплик и характерен морбилиформен екзантем с цефалокаудална прогресия [2]. Имунитетът, получен след инфекция или ваксинация, е доживотен.

 

Епидемиология
Преди масовата ваксинация в САЩ през 1963 г. годишно са регистрирани около 3-4 милиона случая. След въвеждането на ваксината случаите са намалели до средно 83 годишно през периода 2001-2011 г., като болестта бе обявена за елиминирана в САЩ през 2000 г. [3].

След пандемията от COVID-19 се наблюдава тревожно глобално увеличение на случаите. През 2024 г. са докладвани 359 521 случая в световен мащаб [4]. Световната здравна организация (СЗО) съобщи за значително нарастване на морбили в Европа и Централна Азия през 2024 г. – 127 350 случая, което е двойно повече спрямо 2023 г. [5]. Регионът традиционно отчита спад в случаите след 1997 г., когато са били докладвани 216 000, достигайки минимум от 4 440 през 2016 г. Възобновяване е регистрирано през 2018 и 2019 г., последвано от ново повишение след пандемията от COVID-19 [5].

В Европа 1/3 от случаите в световен мащаб през 2024 г. се дължат на пропуски в имунизационния обхват, като в някои страни като Босна и Херцеговина и Черна гора покритието е под 70 и 50%, съответно, много под препоръчителното 95% [6]. Румъния е сред страните с най-много случаи — 30 692 през 2024 г., следвана от Казахстан с 28 147 [6].

 

Патофизиология
Вирусът на морбили е едноверижен РНК-вирус с обвивка от семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus. Хората са единственият естествен резервоар. Заразата се предава по въздушно-капков път и чрез директен контакт със заразени секрети. В умерените климатични условия пиковете са през края на зимата и пролетта [7].

Първоначално вирусът се репликира в трахеалните и бронхиалните епителни клетки, след което се разпространява чрез клетъчно-асоциирана виремия до регионалните лимфни възли и оттам — до различни органи. Инфекцията причинява генерализирана имуносупресия, с намаляване на интерлевкин-12 и лимфопролиферативни отговори, което предразполага към опортюнистични инфекции, най-често бронхопневмония – водеща причина за смъртност при морбили [8]. При пациенти с клетъчен имунен дефицит може да се развие прогресивна гигантоклетъчна пневмония, често фатална [9].

Клинична картина

Инкубационният период е 7-21 дни (средно 10-12). Пациентите са заразни 1-2 дни преди симптомите и до 4 дни след появата на обрива [10]. Продромалната фаза включва висока температура (често над 40°C), кашлица, хрема и конюнктивит, фотофобия и миалгии. Патогномоничните петна на Коплик се появяват по лигавицата на бузите 2-4 дни след продрома и се задържат 3-5 дни [11].

Екзантемът е макуло-папулозен, започва от лицето, разпространява се цефалокаудално и продължава 4-7 дни, а кашлицата може да трае до 2 седмици [12].

Морбили може да предизвика множество усложнения вследствие на имуносупресията, сред които пневмония (в 1 от 20 случая), енцефалит (0.5-1 на 1000) и фатален изход (1-3 на 1000) [13]. Заболяването е водеща причина за слепота в развиващите се страни. Рядко, но фатално усложнение е субакутният склерозиращ паненцефалит (SSPE), който се появява 5-10 години след инфекцията, с честота 1 на 5000 случаи [14].

Инфекцията причинява също така имунна амнезия, при която имунният отговор към други патогени е значително намален. Вирусът директно инфектира B- и T-клетки на паметта, а проучвания показват, че 11-73% от съществуващите антитела могат да изчезнат 2 месеца след инфекцията [15].

 

Диагноза
Диагнозата се потвърждава чрез серологично изследване за IgM антитела, препоръчително най-рано на третия ден от обрива, за избягване на фалшиво негативни резултати. Серопозитивност от около 77% се наблюдава при проби, взети в първите 72 часа, и 100% – при 4-11 дни след началото на обрива. IgM остава повишен до 4 седмици след началото на обрива [16].

IgG антителата се откриват около седмица след обрива. Вирусна култура и PCR от назофарингеален секрет или урина също са възможни диагностични методи с висока чувствителност [17].

Лабораторните изследвания могат да покажат левкопения с относителна лимфоцитоза и тромбоцитопения. Чернодробните трансаминази могат да се повишат поради преходен хепатит. При съмнение за енцефалит се извършва лумбална пункция с характерни промени в ликвора [18].

 

Лечение
Лечението е симптоматично с поддържане на хидратация и заместване на загубените течности. При усложнения като бактериална суперинфекция, пневмония или круп е необходима хоспитализация. Антибиотична терапия се прилага при вторични инфекции. Витамин А се препоръчва при деца и пациенти с дефицит, тъй като намалява смъртността [19].

Рибавирин показва чувствителност на вируса in vitro, но липсват контролирани клинични проучвания, затова употребата му е експериментална [20].

 

Профилактика
Ваксината МПР (морбили, паротит, рубеола) в България се прилага в две дози: първа доза от 13-месечна възраст и втора – на 12 год. След първата доза около 95% от децата развиват антитела, а след втората – над 98% [21]. Ваксината е жива атенюирана и не се препоръчва за бременни, малки деца под 6 месеца и имунокомпрометирани.

При контакт с болен неимунизираните лица трябва да бъдат имунизирани до 72 часа или да получат човешки имуноглобулин до 6 дни след експозиция, ако имунизацията е противопоказана [22].

 

Актуална ситуация в България

България се справя успешно с последиците от нарушаването на имунизационния процес, свързани с COVID-19 пандемията. През последните години се наблюдава повишаване на имунизационния обхват – 94.5% за първи прием и 90.5% за втори прием през 2024 г. Регистриран е само един случай на морбили от началото на 2025 г. (внос от Англия през месец март) [16].

 

В заключение

Морбили е предотвратимо заболяване, но все още представлява сериозна заплаха. Поддържането на висок имунизационен обхват, както и бдителността на медицинските специалисти (активна проследяваща дейност и своевременно идентифициране на случаи и контакти) са ключови за контролиране на разпространението му.

 

Библиография:

1. World Health Organization. Measles fact sheet. WHO; 2023.
2. Griffin DE. Measles virus. In: Knipe DM, Howley PM, editors. Fields Virology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 1042-1069.
3. Moss WJ. Measles. Lancet. 2017;390(10111):2490-2502.
4. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis. 2004;189(Supplement_1):S4-S16.
5. Dabbagh A, Laws RL, Steulet C, Dumolard L, Mulders MN, et al. Progress toward regional measles elimination — worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(45):1700–1705.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Measles (Rubeola): For Healthcare Providers. CDC; 2022.
7. РЗИ България. Национален имунизационен календар, 2024.
8. Световна здравна организация. Насоки за имунизация срещу морбили. 2023.
9. Григорова П, Иванова М. Епидемиология на морбили в България. Медицински журнал. 2022;58(2):45-52.
10. Вълкова С. Клиника и усложнения при морбили. Български журнал по педиатрия. 2021;70(3):123-130.
11. Measles outbreaks and vaccination coverage in the United States. 2023.
12. Moss WJ, Griffin DE. Measles. Lancet. 2012;379(9811):153-164.
13. Гълъбов А, Петрова Е. Ваксинационни кампании и морбили. Български здравен преглед. 2023;29(1):22-30.
14. Kontio M, Jokinen S, Paunio M, Peltola H, Davidkin I. Waning antibody levels and susceptibility to measles in vaccinated populations: a seroepidemiological study. Lancet Infect Dis. 2012;12(2):179-186.
15. Белева И, Стоянов К. Влияние на COVID-19 пандемията върху имунизационния обхват в България. Здравеопазване и общество. 2024;5(1):10-18.
16. РЗИ София. Отчет за морбили 2023.
17. Bulgarinova L, Dimitrov N. Епидемиологични характеристики на морбили след COVID-19. Медицински архив. 2024; 76(3): 210-218.
18. Impact of COVID-19 on immunization programs. UNICEF report. 2023.
19. Министерство на здравеопазването. Национална стратегия за ваксинация 2022-2025.
20. Pavlopoulou ID, Paraskevis D, Tsiodras S. The impact of vaccination programs on measles epidemiology. Vaccines. 2021;9(7):748.
21. Български лекарски съюз. Ръководство за профилактика на инфекциозни заболявания. 2023.
22. Rota PA, Moss WJ, Takeda M, de Swart RL, Thompson KM, Goodson JL. Measles. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16049.