Клиничен случай: Управление на придържането към терапията при муковисцидоза. Сравнение между двама пациенти

М. Николова, М. Гълъбова, Кр. Колева, Н. Рашева, Н. Добруджанска, М. Георгиева

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Св. Марина“, Варна

Катедра по педиатрия, МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов“, Варна

 

Муковисцидозата е наследствено автозомно-рецесивно заболяване, резултат от дефект в ген, кодиращ протеин-CFTR (cysticfibrosistransmembraneregulator). Дисфункцията му води до натрупване на вискозни секрети във всички каналчести структури, а стеснението и обструкцията на лумена им уврежда съответния орган и поддържа процес на хронична инфектираност. Засегнати са полиорганно-дихателни пътища, гастроинтестинален тракт, потни жлези и урогенитална система.

Доскоро основното лечение включваше ензимни препарати, инхалаторни антибиотици, дорназа алфа, муколитици, мастноразтворими витамини, хранителни добавки и физиотерапия, с цел известно забавяне на прогресията и увеличаване на продължителността на живота.

Въвеждането на CFTR-модулиращата терапия е значим пробив в лечението на пациентите с муковисцидоза. Действието е насочено към специфичните дефекти във функциятa на CFTR, причинени от генна мутация, и има за цел корекция на неправилно функциониращия протеин чрез подобряване на производството, вътреклетъчната обработка и/или функцията на дефектния CFTR.

Наличните продукти към момента са: Kalydeco (Ivacaftor), одобрен през 2012 г.,  Orkambi (ivacaftor/lumikaftor), одобрен през 2015 г., Symdeco/Symkevi (ivacaftor/tezakaftor), одобрен през 2018 г. и Trikafta/Kafrtio (elexacaftor/ tezacaftor/ ivacaftor), одобрен през 2019 г., като и четирите са на компанията Vertex.

Управлението на придържането към терапията, заедно с ефикасността и безопасността/поносимостта, са определящи за нейната ефективност. Представяме два клинични случая, демонстриращи разликите в придържането към терапията при пациенти с муковисцоза.

 

Клиничен случай 1

Момче на 12 год. с нормално физическо развитие. Диагностициран на 4-годишна възраст след потен тест и последваща генотипизация, табл. 1. С анамнеза за многократни хоспитализации по повод панкреатит, без белодробни инфекции. Към момента с тежък панкреатит с множество малки кисти, белодробна функция на 95%, фиг. 1-5.

 

Табл. 1.

Тегло 60 кг (90 perc.)
Ръст 167 см (97 perc.)
ВМI 22 (85 perc.)
Потен тест 61.1/83.5 mcmol/L
Генотипизация F508del/L997F

 

Фиг. 1. Рентгенография на гръден кош, 2022 г. Закл.: Без оформени инфилтрати.

 

Фиг. 2 и 3. Компютърна томография на гръден кош. Закл.: Липсват данни за инфилтративни или фиброзни промени. Не се установяват бронхиектазии.

 

Фиг. 4 и 5. Компютърна томография на корем, 2022 г. Закл.: Панкреас – увеличени размери, предимно в областта на главата. Наблюдава се дилатация на псевдокистично променения ductus pancreaticus, както и дифузно намаление на плътността на панкреаса в артериална фаза, както при едем. ДД – панкреатит. Наличие на хиперденсен фокус в областта на дуоденалнатапапила, суспектен за обструкция от конкремент. ДД – уплътнение при възпалителни промени.

 

Пациентът провежда лечение с панкреасни ензими (Kreon), мастноразтворими витамини и дорназа алфа (Pulmozyme). При него могат да бъдат обобщени следните показатели за придържане към терапията:

  • Добро физическо и пубертетно развитие;
  • Добър нутритивен статус;
  • Изпълнително семейство, мотивирано да продължи терапията;
  • Пациентът е спокоен, уравновесен, с нормално психическо състояние, без депресия и тревожност, с нормална когниция, има достатъчно познания за заболяването, съобразени с възрастта, изпълнява лечебните мероприятия, мотивиран е да се чувства здрав.

Като изводи за клиничната практика относно доброто придържане към терапията: поддържане на непрекъснат близък контакт с пациента/семейството, предоставяне на информация, свързана със заболяването и лечението и поощряване на пациента и родителите за добро поведение.

Основните съображения за започване на CFTR-модулираща терапия са данните за тежък панкреатит, нормалната белодробна функция и нормалният хранителен статус. Поради оптималното поддържане към лечението до момента, при пациент №1 предстои стартиране на лечение със CFTR модулатори.

Клиничен случай 2

Мъж на 22 години, с изоставане във физическото развитие, диагностициран на 6-годишна възраст след потен тест и генотипизация, извършени по повод чести инфекции на дихателните пътища – RSV бронхиолити и пневмонии, табл. 2. След поставяне на диагнозата многократно хоспитализиран с белодробни екзацербации. Към момента с развитие на хронична ателектаза и бронхиектазии (белодробна функция – 25-30%), колонизиран с Pseudomonas Aeruginosа, с панкреасна недостатъчност и лош хранителен статус, налагащ ентерално хранене, фиг. 6.

 

Табл. 2.

Тегло 46 кг (под 3 perc.)
Ръст 186 см (50 perc.)
ВМI 13.3 (под 3 perc.)
Потен тест 80 mcmol/L
Генотипизация F508del/Q220X

 

Фиг. 6. Рентгенография на гръден кош, 2021 г. Закл.: Двустранни пневмофиброзни промени – псевдокилийчест строеж и бронхиектазии. Промени, съответстващи с основното заболяване муковисцидоза.

 

Провежда лечение с инхалаторен антибиотик (Tobi), панкреасни ензими (Kreon), мастноразтворими витамини, дорназа алфа (Pulmozyme), хипертоничен физиологичен разтвор.

Основни съображения при започване на CFTR модулиращата терапия бяха данните за тежко белодробно засягане, анамнеза за чести екзацербации, лошият нутритивен статус и ентерално хранене и високата тежест на лечението.

След започване на терапия с Kaftrio+Kalydeco (давност 10 месеца) се отчита слабо стабилизиране в състоянието:

  • По-малко хоспитализации по повод белодробни екзацербации;
  • По-малко хронични респираторни симптоми;
  • Слабо покачване на тегло, на фона на подобрен апетит и повече енергия;
  • Все още не добро физическо и пубертетно развитие;
  • Лош нутритивен статус;
  • Неизпълнително семейство, което е мотивирано да продължи терапията, но не е дисциплинирано (извършва промени в схемата);
  • Самият пациент е неспокоен, неуравновесен, с нарушения в психическото състояние, с начеваща депресия и тревожност, нормална когниция, има достатъчни познания за заболяването, съобразени с възрастта си, не изпълнява точно лечебните мероприятия, мотивиран е да се чувства здрав.

Последните два изброени показателя са основното предизвикателство за придържането към терапията. Като възможно решение се препоръчват непрекъснат близък контакт пациент/семейство/наблюдаващ лекар, работа с психолог – индивидуална и в група, работа с психиатър, работа със социален работник, както и допълнителни занимания (напр. йога, хипнотерапия и други).

Кратко обсъждане

Придържането към терапията е от съществено значение още преди ерата на генно-модифициращата терапия. Това налага непрестанно оптимизиране на стратегиите за доживотно лечение. Влияние върху придържането към терапията оказват редица фактори, свързани с пациента, подкрепа от семейството, тежест на заболяването, вида на лечението, здравната система и социално-икономическия статус. От страна на пациента: психологическо състояние (депресия, тревожност), познания за болестта, умения за прилагане на лечението и мотивацията му. Определяща е и връзката лекар-пациент, като комуникацията се изразява в активно изслушване, изразяване на емпатия, подкрепа при възникване на предизвикателства, отговор на въпроси и активно обучение. Ролята на психолозите също е ключова, както преди CFTR модулаторите, така и след тях, тъй като те крият риск от нарастване на нивата на тревожност и депресия сред пациентите. Степента на придържане към терапията при деца с муковисцидоза е 30-70%. Но изследвания показват, че придържането е различно за различните компоненти на лечението – 40-60% за физиотерапия, около 50% за витамини, 65-95% за ензими и 70-90% за антибиотици. При деца придържането е около 50%, като то е в обратна връзка с възрастта.

Ролята на здравната система и социално икономическият статус имат голяма тежест при управлението на придържането към терапията поради големия брой необходими медикаменти и високата стойност на голяма част от тях. В България НЗОК реимбурсира на 100% медикаментите Kreon, Tobi/Colobreаthе, Pulmozyme, a вече и CFTR-модулиращата терапия (Kalydeco, Orkambi, Kaftrio). Първият пациент на терапия със CFTR модулатори стартира своето лечение на 31 декември 2019 г. В момента такъв тип лечение провеждат 76 пациенти, с тенденция към нарастване. Това налага влагане на още повече усилия за оптимизиране на придържането към терапията при болните от муковисцидоза в страната.

 

Библиография:

  1. Галева, И. Муковисцидоза. Клинична пулмология в детската възраст. Второ издание. 2017, 473-486. Под редакцията на Шмилев, Т. 2017, 714 с. ISBN: 978-954-9666-69-4.
  2. Петрова, Г., Митева, Д., Переновска, П.,Генно-модифицираща терапия на муковицсидоза. Medinfo, Брой 06, 2018, 52-57.
  3. Abbott J, Dodd M, Webb AK. Health perceptionsandtreatmentadherenceinadultswithcysticfibrosis. Thorax 1996 Dec;51(12):1233-8.
  4. Antoniou, S., &Elston, C. (2016). Cysticfibrosis. Medicine, 44(5), 321-325.
  5. AriasLlorente RP, BousoñoGarcía C, DíazMartín JJ. Treatmentcomplianceinchildrenandadultswithcysticfibrosis. J CystFibros. 2008 Sep; 7(5):359-67. doi: 10.1016/j.jcf.2008.01.003. Epub 2008 Mar 4. PMID: 18304896.
  6. Dagenais RVE, Su VCH, Quon BS. Real-World Safety of CFTR ModulatorsintheTreatmentofCysticFibrosis: A SystematicReview. J ClinMed. 2020 Dec 23;10(1):23. doi: 10.3390/jcm10010023. Erratumin: J ClinMed. 2022 Jan 10;11(2): PMID: 33374882; PMCID: PMC7795777.
  7. Egan ME. GeneticsofCysticFibrosis: ClinicalImplications. ClinChestMed. 2016 Mar;37(1):9-16.
  8. Gеntzsch M, Mall MA. IonChannelModulatorsinCysticFibrosis. Chest. 2018 Aug;154(2):383-393. doi: 10.1016/j.chest.2018.04.036. Epub 2018 May 8. PMID: 29750923; PMCID: PMC6113631.
  9. Havermans T, Duff AJA. Changinglandscape: psychologicalcareintheeraofcysticfibrosistransmembraneconductanceregulatormodulators. CurrOpinPulmMed. 2020 Nov; 26(6):696-701. doi: 10.1097/MCP.0000000000000727. PMID: 32941351.
  10. Lopes-Pacheco M. CFTR Modulators: TheChangingFaceofCysticFibrosisintheEraofPrecisionMedicine. FrontPharmacol. 2020 Feb 21; 10:1662. doi: 10.3389/fphar.2019.01662. PMID: 32153386; PMCID: PMC7046560.
  11. Mehta Z, Kamal KM, Miller R, Covvey JR, Giannetti V. Adherencetocysticfibrosistransmembraneconductanceregulator (CFTR) modulators: analysisof a nationalspecialtypharmacydatabase. J Drug Assess. 2021 Apr 5;10(1):62-67. doi: 10.1080/21556660.2021.1912352. PMID: 33968464; PMCID: PMC8078929.
  12. Muther EF, Butcher JL, Riekert KA. Understandingtreatmentadherenceincysticfibrosis: challengesandopportunities. In: Davis S, Rosenfeld M, Chmiel J, editors. Cysticfibrosis. Cham: Humana; 2020. pp. 449-463.
  13. Nicolais CJ, Bernstein R, Saez-Flores E, etal. Identifyingfactorsthatfacilitatetreatmentadherenceincysticfibrosis: qualitativeanalysesofinterviewswithparentsandadolescents. J ClinPsycholMedSettings 2019; 26:530–540.
  14. Payer J, Killinger Z, IvanaSulková, Celec P. Therapeuticadherencetobisphosphonates. BiomedPharmacother. 2007 May; 61(4):191-3. doi: 10.1016/j.biopha.2007.02.003. Epub 2007 Mar 12. PMID: 17412550.
  15. Quittner et al. Healthcare issues and challenges in adolescents with cystic fibrosis. Eds. Carlo Castellani, Stuart Elborn, and Harry Heijerman. European Cystic Fibrosis Society 2012; Chapter 6:77-92.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.