Клиничен случай: Белодробна форма на туберкулоза в съчетание с чуждо тяло в дихателните пътища

П. Павлов¹, Е. Георгиева¹, Б. Найденова¹, Д. Костадинов², З. Антонова³, Н. Картулев³, Хр. Шивачев³

¹УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, Клиника по детска пневмология и фтизиатрия

²УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, Бронхологично отделение

³УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, Клиника по детска хирургия

 

Туберкулозата (ТБК) е най-масово разпространеното инфекциозно заболяване в света. Тя продължава да бъде глобална опасност, а борбата с нея е основен приоритет на 21. век, заедно с борбата срещу СПИН и малария. Заболяването е чиста антропоноза, вероятно e старо колкото човечеството, а към днешна дата, въпреки неспирните усилия на медицински специалисти от цял свят, всеки трети жител на планетата е инфектиран с Mycobacterium tuberculosis, като 10% от инфектираните в даден етап от живота си развиват активно заболяване [1].

Благодарение на усилията на няколко поколения лекари, борбата с туберкулозата в България постига значителен напредък. Заболяемостта е намалена многократно спрямо историческия пик на заболяването след Втората световна война — от 90 на 100 000 деца през 1945 г. до 2 на 100 000 през 2021 г. (По данни на Националния статистически институт за 2022 г.) Въпреки този напредък, в момента у нас все още се откриват спорадични случаи на заболели или инфектирани деца в отделни епидемиологични огнища. Заболяването рядко се взема предвид в първоначалната диагностика, което затруднява навременното разпознаване и започване на лечение.

 

Клиничен случай

През април 2023 г. в Клиниката по детска пневмология и фтизиатрия в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ постъпва момче на 10-годишна възраст, родено от нормално протекла бременност, с гладък перинатален период и правилно физическо и нервно-психическо развитие до този момент. Детето е редовно имунизирано. В ранна детска възраст е с данни за чести и протрахирани респираторни инфекции, хоспитализирано е многократно с диагнози „Бронхит“ или „Пневмония“ и веднъж е прието в интензивно отделение поради „Грипна енцефалопатия“. Епидемиологичната анамнеза е отрицателна – в семейството, както и в близкото му обкръжение няма данни за туберкулоза, въпреки че живее в район с повишена честота на заболяването. Настоящите оплаквания са с давност от около 4 месеца, представени от суха мъчителна кашлица, намален апетит и отслабване на тегло. При постъпването в Клиниката детето е в запазено общо състояние, афебрилно. Впечатление от соматичния статус правят дисморфичният фациес на пациента – птоза на клепачите, периаурикуларни висулки и липодермоид на дясното око, навлизащ на 2-3 мм в роговицата (Фиг. 1). След консултация с очен лекар е изразено съмнение за генетично заболяване – Синдром на Goldenhar. Дишането е двустранно отслабено, везикуларно, с удължен експириум, сухи свиркащи и дребни влажни хрипове двустранно, TcSatO2 – 95%. Наблюдава се суха дразнеща непродуктивна кашлица. Няма обективизирано изоставане в телесното тегло (26.250 кг; SDSw /0.14/). Проведените параклинични изследвания не показват отклонение от нормата, няма данни за възпалителна активност (Hgb 145 g/L; CRP 0.65 mg/L). Туберкулиновата проба на Mantoux остава анергична на 72-ри час (0 mm). Двукратно е проведен потен тест с отрицателен резултат. Микробиологичните изследвания не установяват растеж на банална микрофлора. Не се откриват киселинно-устойчиви бактерии при трикратни проби на директна микроскопия след оцветяване по Ziehl-Neelsen, посявката на среда на Lowenstein-Jensen също е отрицателна. Рентгенографията показва разгънати белодробни половини, без инфилтративни и нодуларни лезии, с лекостепенно разширени хилуси. На този етап в диференциално-диагностичен план се отхвърлят диагнозите „Пневмония“ (липса на възпалителна активност и на рентгеноморфологични изменения), „Муковисцидоза“ (два отрицателни потни теста) и „Чуждо тяло в дихателните пътища“ (детето и родителите отричат аспирация и респираторна драма). Няма убедителни данни за ТБК при анергична проба на Mantoux и отрицателни микробиологични изследвания. Проведеното функционално изследване на дишането с бронходилататорен тест при трудно сътрудничество от страна на детето показа неубедителен резултат (+7%), но предвид доброто повлияване от проведената в клиниката дезобструктивна терапия и анамнестичните данни за чести боледувания в ранна детска възраст се прецени, че най-вероятно се касае за „Бронхиална астма“ (БА) при дете с вероятно генетично заболяване – Синдром на Goldenhar. Започна се контролиращо лечение за БА с комбиниран препарат – инхалаторен кортикостероид и дългодействащ бета-миметик, и се даде препоръка за контролен преглед след 3 месеца.

На фона на контролиращото лечение детето се чувства добре, кашлицата намалява и то не се появява на уговорения контролен преглед. През октомври 2023 г. се насочва повторно към Клиниката, отново с кашлица, но и с фебрилитет, с амбулаторно проведена рентгенография с данни за инфилтративни изменения вляво (Фиг. 2), аускултаторно със силно отслабено дишане вляво, без хрипове и без обструкция. Наблюдава се и значителна редукция в телесното тегло (23.800 kg; SDSw -1.99). Параклиничните изследвания показват умерено повишена възпалителна активност (CRP 28.4 mg/L), проведеният квантиферонов тест е отрицателен, серологичното изследване за атипични причинители (Mycoplasma pneumoniae) също е отрицателно. При трикратното микробиологично изследване на храчки отново няма растеж на банална микрофлора, нито пък се откриват киселинно-устойчиви бактерии при оцветяване по Ziehl-Neelsen или на среда на Lowenstein-Jensen. Проведеният скенер на гръден кош установява компресиран и стенозиран ляв главен бронх, бронхектазии и огнища на консолидация в ляво долно белодробно поле, както и увеличени хилусни и медиастинални лимфни възли (фиг. 3). Изразеното съмнение за микотичен причинител на заболяването е отхвърлено след получаване на отрицателни резултати от проведените микробиологично и серологично изследвания за гъбички.

Поради недостатъчната информация от консервативните методи за диагностика, на детето се проведе фибробронхоскопия в Клиниката по детска хирургия на УМБАЛСМ „Пирогов“, при която вдясно не се установяват патологични изменения, но левият главен бронх в долната си трета е напълно обтуриран от белезникаво-жълтеникави материи, които макроскопски наподобяват специфичен процес. Взети са биопсии и е реканализиран главния бронх. Дистално горнолобарният бронх е напълно обтуриран, а долнолобарният бронх – проходим. Взет е бронхоалвеоларен лаваж, който не успява да установи микробиологичен причинител (нито банална микрофлора, нито киселинно-устойчиви бактерии), а хистологичното изследване показва безструктурна материя с възпалителни инфилтрати и съмнение за чуждо тяло. Проведен е PCR тест на материал от БАЛ за Mycobacterium tuberculosis, който дава положителен резултат и въз основа на който се започва противотуберкулозно лечение.

След фибробронхоскопията детритните и гноевидни материи десцендират в по-малките бронхи и бронхиоли, което довежда до почти пълна ателектаза вляво (Фиг. 4). В следващите дни ателектазата се повлиява добре от назначените дихателна рехабилитация и кинезитерапия. След стабилизиране на състоянието на детето и проведена консервативна терапия в продължение на един месец, е назначена бронхоскопия с ригиден бронхоскоп. При интервенцията е установен проходим ляв главен бронх и обструкция на горнодялов бронх вляво от гранулации. След като се преодоляха, се визуализира чуждото тяло – семка, която е екстрахирана. (Фиг. 5). Детето е изписано у дома и противотуберкулозното лечение е продължено.

През януари 2024 г. (два месеца по-късно) при планова хоспитализация на пациента е проведена трета контролна бронхоскопия. При огледа се констатира, че бронхите двустранно са напълно проходими. В областта на горнодялов бронх вляво се установиха фини гранулации, но без нарушен лумен. Взетият бронхоалвеоларен лаваж отново показва положителен PCR тест за Mycobacterium tuberculosis Генетичният материал на микобактерия от двата БАЛ съвпада, тъй като и при двете изследвания се установява резистентност към Isoniasid. В хода на проведеното 12-месечно лечение при детето се наблюдава постепенно наддаване на телесното тегло, подобрение в общото му състояние, новопоявила се реакция към туберкулин (7 mm на 72-ри час при провеждане на пробата през юли 2024г.), резорбция на описаните изменения в белодробния паренхим, но персистиране на бронхектазиите (Фиг. 6).

 

Обсъждане

Диагностиката на туберкулозата е труден и комплексен процес. Етиологичната диагноза на заболяването може да бъде поставена единствено чрез микробиологичните методи за изследване – директна микроскопия на материал след оцветяване по Ziehl-Neelsen, посявка на класическа твърда среда на Lowenstein-Jensen, на течна среда MGIT или на други среди [2]. Липсата на микробиологично доказване не изключва диагнозата, особено в детска възраст, когато установяването на киселинно-устойчиви бактерии е силно затруднено поради патоморфологичните особености на заболяването. Друг метод, който потвърждава със сигурност диагнозата, но не идентифицира съответния щам M. Tuberculosis, е хистологичното изследване. Верифицирането на казеозна некроза, епителоидни клетки, гигантски клетки тип Langhans и други значително улеснява клинициста в диагностично-терапевтичния процес [3].

При липса на микробиологично или хистологично потвърждение в диагностиката на туберкулозата при деца (а също и при възрастни) се вземат предвид епидемиологичната анамнеза, клиничното състояние на пациента и неговите симптоми, параклиничните и имунологичните изследвания, образната диагностика (рентгенография, КАТ) със своите характерни изменения и локализация на измененията. Налице са и нови диагностични методи като съвременната PCR техника, която може да установи нуклеинови киселини на M. Tuberculosis complex, както при мумифицирани тела и скелети, съществували преди хилядолетия, така и при живи организми [1]. PCR методът обаче не доказва жизнеспособни киселинно-устойчиви бактерии и не може да отдиференцира латентна инфекция от активно заболяване [4]. Трябва да се има предвид също възможността за фалшиво-положителни резултати. Множество клинични проучвания, проведени в Индия, Иран, Швейцария и други страни, дават заключение, че при съмнителни за ТБК случаи с положителен резултат от PCR тест е уместно да се започне специфично лечение [5, 6]. Понякога се налага противотуберкулозното лечение да бъде започнато емпирично, а благоприятният изход от него допринася в подкрепа на диагнозата.

Латентната туберкулозна инфекция, както и активното ТБК заболяване не изключват възприемчивостта към други болести. За последните години през Клиниката по детска пневмология и фтизиатрия към УМБАЛ „Св. Ив. Рилски” преминаха множество деца с ТБК и различни коморбидности – ретровирусна инфекция, банални респираторни вируси, ехинококоза, фелиноза, възпалителни чревни заболявания, артрити, хематологични проблеми.

Представеният клиничен случай, въпреки че остава без етиологично потвърждение, е силно суспектен за заболяването туберкулоза. В подкрепа на диагнозата са двукратно положителният резултат от PCR тест за Mycobacterium tuberculosis, невъзможността да бъде изолиран друг етиологичен причинител, умерено-изразената възпалителна активност, новопоявилата се реакция към туберкулин, увеличаването на телесното тегло на пациента и най-вече – бавното, но добро повлияване от започнатото емпирично противотуберкулозно лечение.

 

Заключение

Туберкулозата, макар и все по-рядко срещана на територията на България, все още се наблюдава под формата на спорадични случаи и е уместно да влиза в диференциално-диагностичния план при трудни за диагностициране пациенти. Заболяването може да засегне всеки орган или система в човешкия организъм. В някои случаи, и това е особено характерно за детската възраст, доказването на етиологичния причинител е изключително затруднено. Отрицателните микробиологични изследвания не отхвърлят диагнозата ТБК. PCR техниката открива своето място в диагностиката на туберкулозата, макар и с чувствителност от около 70% и без задължително да потвърждава диагнозата [7]. Заболяването не изключва възможността и за добавени коморбидности.

Фиг.1, Липодермоид в дясно око, навлизащ на 2-3 mm в роговицата.

 

Фиг 2. Рентгенография – инфилтративни изменения вляво.

 

Фиг.3. КТ – бронхектазии и огнища на консолидация в ляво долно белодробно поле.

 

Фиг.4 Рентгенография субтотална ателектаза вляво.

 

Фиг.5 Чуждо тяло, екстрахирано от левия главен бронх.

 

Фиг.6 КТ – резорбция на измененията в белодробния паренхим, персистиращи бронхектазии.

 

Библиография

1. Минчев П, и кол. Клинична туберкулоза. София: 2013.
2. Alcaide F. Current microbiological diagnosis of tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(8):499–506. doi:10.1016/j.eimce.2017.06.008
3. Cuong NK et al. Histopathological features in the clinical specimens with tuberculosis. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis.
4. Cohen R et al. Diagnosis of pulmonary tuberculosis using PCR assays on sputum collected within 24 hours of hospital admission. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):156–61. doi:10.1164/ajrccm.157.1.97-06043
5. Abraham PR, Sharma VD, Shivannavar CT. Diagnosis of TB from smear & culture negative sputum specimens by IS 6110 based PCR. Indian J Med Res. 2012;135(2):249–51. PMID: 22446870; PMCID: PMC3336859.
6. Harirzadeh S, Kazemi MJ, Babakhani S. Identification of Mycobacterium tuberculosis isolated from culture-negative pulmonary and extra-pulmonary samples in cases of suspected tuberculosis. GMS Hyg Infect Control. 2019;14:Doc09. doi:10.3205/dgkh000325. PMID: 31538042; PMCID: PMC6734513.
7. Boldi MO et al. Performance of microbiological tests for tuberculosis diagnostic according to the type of respiratory specimen: A 10-year retrospective study. Front Cell Infect Microbiol. 2023;13:1131241. doi:10.3389/fcimb.2023.1131241

 

*Материалът е публикуван в брой 7|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК