Как да разпознаем влошаващото се дете

Материалът е публикуван в брой 5|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Л. Димитрова^{1, 2}, Л. Бозаджиева^{1, 2}, Т. Тенева^{1, 2}

¹ СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“, Интензивно отделение

² Медицински университет – София

 

В клиничната си практика педиатърът често се среща с тежко болни деца. Те идват или с вече изразена клинична картина на заболяването, или в привидно добро състояние, но скоро се влошават. Подробният преглед, внимателното снемане на анамнеза от родителите и правилното обучение на кадрите са важни за акуратната оценка на състоянието на пациента. Понякога обаче спешността е толкова голяма, че се изискват незабавни действия за спасяване на живота на детето. За целта са въведени бързи скали за оценка на състоянието, използването на които е улеснило триажа и работата на интензивистите в световен мащаб.

Спешните и интензивни звена с педиатрична насоченост добре познават т.нар. PEWS (Pediatric Early Warning Systems) [1]. Насочени към младите лекари и сестрите, скалите за оценка се основават на физиологични параметри, съобразени с възрастта на детето, табл. 1 [2]. Разработени са на базата на NEWS (National Early Warning systems) и MEWS (Modified Early Warning systems) през 2005 г. от Монаган и сътр. Те са създадени с цел да определят дали при дадения пациент, приет в отделение или интензивен сектор, имa опасност от клинично влошаване, табл. 2. Днес стоят в основата на критериите за хоспитализация или трансфер в отделение за интензивни грижи [3].

Таблица 1. Референтни граници за сърдечна и дихателна честота според възрастта, по препоръките на PALS (Pediatric Advanced Life Support, AHA 2020).

Сърдечна честота	удари в	минута	Дихателна честота	Вдишвания в минута
Възраст	Будно състояние	В сън	Възраст	Норма
Новородени (<28 дни)	100-205	90-160	Кърмачета (<12 мес.)	30-53
Кърмачета (1-12 мес.)	100-190
Малки деца (1-2 год.)	98-140	80-120	Малки деца (1-2 год.)	22-37
Предучилищна възраст (3-5 год.)	80-120	65-100	Предучилищна (3-5 год.)	20-28
Ранна училищна възраст (6-11 год.)	75-118	58-90	Ранна училищна (6-11 год.)	18-25
Юноши (12-15 год.)	60-100	50-90	Юноши (12-15г)	12-20

 

Kъм момента са влезли в обращение множество вариации на скалите, съобразени с контингента на различните болнични звена и епидемиологията на локално ниво [4]. В някои са включени само основните жизнени показатели – сърдечна и дихателна честота, артериално налягане, телесна температура, а други (COAST, PAT-POPS, PAWS, Brighton PEWS) взимат предвид транскутанната сатурация и повишаването  на нуждите от кислородотерапия, нарушенията в съзнанието и състоянието на периферната перфузия [3, 4]. За да се прилагат правилно скалите, е нужно добро познаване на физиологията на детската възраст, както и да се знаят алгоритмите за действие при нужда от бързо стабилизиране на пациента.

 

Таблица 2. Превод на оригиналната таблица на Monaghan et al, Pediatric care 2005. При сбор над 4 или ако детето попада в последната колона, е необходимо търсене на старши медицински персонал.

Точки	0	1	2	3	Сбор
Поведение	Играе/държи се нормално за възрастта	Спи	Раздразнително е	Летаргично/ объркано/ С притъпен отговор към болка
Сърдечносъдови показатели	Розова кожа/ Време на реколаризация 1-2 сек.	Бледа кожа/ Време на реколаризация 3 сек.	Сивкава кожа/ Време на реколаризация 4 сек. Тахикардия с 20 удара над горната граница за възрастта	Сивкава кожа/ Време на реколаризация >=5 сек. Тахикардия с 30 удара над горната граница за възрастта или брадикардия
Респираторни показатели	В нормални граници, без югуларен или епигастрален тираж	С 10 над нормата, използва аксцесорна дихателна мускулатура; Нуждае  се от увеличаване на FiO2 над 30% или дебита на кислородотерапия над 4 л/мин	С 20 над нормата, използва аксцесорна дихателна мускулатура; Има югуларен тираж; Нуждае  се от увеличаване на FiO2 над 40% или дебита на кислородотерапия над 6 л/мин	С 5 под нормата, използва аксцесорна дихателна мускулатура; Има югуларен и епигастрален тираж; Нуждае се от увеилчаване на FiO2 над 50% или дебита на кислородотерапия над 8 л/мин

 

 

Докато PEWS е насочен към вече хоспитализираните болни, за нуждите на триажа е създаден PAT (Рediatric assessment triangle), фиг. 1. Триъгълникът за бърза оценка предоставя бърз и лесен метод за оценка, а изброените в него патологични клинични промени могат да бъдат доловени от медицинския персонал с просто око и ухо, дори докато пациентът е още в ръцете на придружителя. Прилага се успешно от младшия медицински персонал [5]. Разделен е на три основни части, отнасящи се до външния вид на детето, дихателната механика и периферната му циркулация, като, поотделно или в комбинация, белезите подсказват за абнормен неврологичен статус, развиващи се дихателна и/или циркулаторна недостатъчност.

 

Фиг. 1. Триъгълник за бърза оценка (Pediatric assesement triangle).

 

След създаването си популярност започва да набира и POPS (Pediatric observational Priority Score – педиатрична скала с приоритет на наблюдението на пациента, табл. 3 [6]. Прави впечатление, че един от показателите е изцяло субективен и се базира на опита на лекаря, който преглежда детето.

 

Таблица 3. POPS – превод, съкратен вариант с основните показатели. При сбор над 8 точки детето се нуждае от интензивно лечение.

Възраст	Точки	2	1	0	1	2
	Sat. O2%	<90	90-94	>95	90-94	<90
	Дишане	Стридор	Стертор/ свирене	Без усилия	Лек тираж	Изявен тираж
	AVPU	Болка	Глас	В съзнание	Глас	Болка
	Усещане на лекаря	Сериозно съмнение за влошаване	Без съмнение за влошаване	Пациентът е стабилен	Без съмнение за влошаване	Сериозно съмнение за влошаване
	Други	Пациент с онкологично заболяване	Сериозен преморбиден риск*		Сериозен Преморбиден риск	Пациент с онкологично заболяване

 

Хронични заболявания

Съдейки по основните показатели, използвани за създаването на представените скали за оценка, можем да си обясним защо всеки от тях е толкова важен. Добре знаем, че поради изразената вазоактивност на най-малките пациенти лесно се ориентираме дори само по вида на детето – ако кожата е студена и бледа, мрaморирана или цианотична, то това означава, че има причина за централизация на кръвообращението. Състоянието се съпровожда от учестяване на сърдечната дейност и намаляване на часовата диуреза, тъй като кръвотокът към бъбрека е редуциран. Причината за всичко това са действията на симпатикуса, ренин-ангиотензин-алдостероновата система и антидиуретичния хормон, които се отделят тогава [7]. Времето на реколаризация (capillary refill) е бърз метод за оценка на периферната циркулация при леглото на болния [8, 9]. Отчита се времето за възстановяване на цвета на кожата след натиск в дисталната част на пръста на пациента. Удължаването му над три секунди е индикатор за влошаване на периферната перфузия с цел запазване на кръвотока към сърцето и мозъка [9]. Редно е да отбележим, че при вазодилатация в рамките на топъл шок е възможно времето за реколаризация да не е пролонгирано [10]. Важно е да се направи и диференциация между централна (с етиология неадекватна оксигенация на хемоглобина) и периферна цианоза, като знаем, че първата е по тялото и лигавиците, а втората – по кожата [11]. Учестеното дишане е белег на напредваща дихателна или сърдечна недостатъчност, но може да бъде и респираторна компенсация на метаболитна ацидоза от различен произход (диабетна кетоацидоза, метаболитни кризи при вродени грешки на обмяната, остро или обострено хронично бъбречно увреждане, полиорганна недостатъчност и др.) [12]. От друга страна, брадикардията и брадипнеята се появяват вследствие на фатални увреждания или усложнения на основното заболяване и налагат започване на реанимационни мероприятия. При възрастните ниското артериално налягане е основен начален белег на шока [13]. При децата обаче ниските стойности на системното артериално налягане са показател за напреднало шоково състояние, при което компенсаторните възможности на организма вече се изчерпват [7, 13]. Най-често при лека и умерена по тежест дехидратация, както и в компенсаторната фаза на шока, артериалното налягане е повишено като ефект на стресовите хормони.

Разбира се, изявите на тежките състояния в детска възраст далеч не свършват дотук. Необходимо е да не забравяме високите компенсаторни възможности на децата, но и да не пренебрегваме маркерите за влошаване, когато ги забележим. Навременните действия, а не скъпите медикаменти, често се оказват спасители на малките пациенти.

 

Библиография

1. Monaghan, A. Detecting and managing deterioration in children. Paediatric Care (2005), 17(1), 32–35.
2. Alexis A. Topjian, Tia T. Raymond, Dianne Atkinsе et al Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, American Heart Association, Circulation, 21 Oct 2020
3. Chaiyakulsil, C., & Pandee, U. Validation of pediatric early warning score in pediatric emergency department, Pediatrics International, (2015). 57(4), 694–698.
4. Chapman, S. M., & Maconochie, I. K. Early warning scores in paediatrics: an overview. Archives of Disease in Childhood, archdischild–2018–314807.
5. Timothy Horeczko, Brianna Enriquez, Nancy E. McGrath, et al The Pediatric Assessment Triangle: Accuracy of Its Application by Nurses in the Triage of Children, J Emerg Nurs. 2013 Mar; 39(2): 182–189.
6. Damian Roland, Gareth Lewis, Peter Fielding et al The Paediatric Observation Priority Score: A System to Aid Detection of Serious Illness and Assist in Safe Discharge,Paediatric Emergency Medicine Leicester Academic (PEMLA) Group Open Journal of Emergency, Medicine, Vol.4 No.2, June 2016.
7. Michael J. Hobson and Ranjit S. Chima Pediatric Hypovolemic Shock, The Open Pediatric Medicine Journal, 2013, 7, (Suppl 1: M3) 10-15 1874-3099/13 2013.
8. Fleming S, Gill PJ, Van den Bruel A, Thompson M. Capillary refill time in sick children: a clinical guide for general practice. Br J Gen Pract. 2016 Nov; 66(652):587.
9. Ait-Oufella, H., Bige, N., Boelle, P. et al(2014).Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Medicine, (2014).40(7), 958–964.
10. Lamprea S, Fernández-Sarmiento J, Barrera S, et al Capillary refill time in sepsis: A useful and easily accessible tool for evaluating perfusion in children. Front Pediatr. 2022 Nov 17; 10:1035567.
11. Hiremath, G., & Kamat, D. Diagnostic Considerations in Infants and Children with Cyanosis. Pediatric Annals, (2015). 44(2), 76–80.
12. Syed Ahmed Zaki, Preeti Shanbag, Metabolic Acidosis in Children: A Literature Review, EMJ. 2023.
13. Vincent, J.-L., & De Backer, D, Circulatory Shock. New England Journal of Medicine, . (2013). 369(18), 1726–1734.
14. Mayampurath A, Jani P, Dai Y, et al A Vital Sign-Based Model to Predict Clinical Deterioration in Hospitalized Children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Sep; 21(9).
15. Laura Evans, Andrew Rhodes, Waleed Alhazzani, Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021, Intensive Care Med. 2021 Nov; 47(11):1181-1247.
16. Nicole Glaser, Maria Fritsch, Leena Priyambada, ISPAD clinical practice consensus guidelines 2022: Diabeticketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state, Pediatric Diabetes, October 2022.