Доц. Гeргана Петрова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
Кашлицата е важен и физиологичен протективен рефлекс, който изчиства дихателните пътища от секрети, инхалирани или аспирирани частици [1]. Деца без видими белези на заболяване могат да кашлят средно около 11-12 пъти на ден [2]. Значението на този рефлекс за подържането на здравето на дихателните пътища е очевидно в случаите с неефектина кашлица (напр. генерализирана мускулна слабост, трахеобронхомалация и ларингеални нарушения), когато много често се появяват ателектази, рецидивиращи пневмониии или колапс на белия дроб в резултат на задържаните секрети. За малките деца е трудно да изкашлят секретите и обикновено ги поглъщат. Това създава условия за възпаление на долните дихателни пътища. Гъстият бронхиален секрет (мукус), който се задържа в дихателните пътища, е и катализатор на кашлицата [3, 4].
Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Тя се получава при дразнене на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите, без наличие на значително количество секрет. Най-често се наблюдава при остър бронхит, ларингит и ларинготрахеит, бронхаденит, астма или възпаление на плеврата. При сухата кашлица няма експекторация, което е причина за по-болезненото усещане в сравнение с влажната кашлица.
Влажната кашлица е съпроводена с експекторация и е предимно характерна за бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии или вродени аномалии на дихателната система. Серозните храчки, които са по-течни по характер, дори и много обилни, се откашлят по-лесно в сравнение с вискозните, които изискват значителни усилия.
При всеки пациент с проблемна кашлица е важно да се изключат сериозни подлежащи заболявания, изискващи специфично лечение. Друг съществен момент е убеждаването на родителя, че антибиотиците са по-скоро вредни, отколкото полезни за вирусната инфекция (най-честата етиология на „баналните“ кашлици) [5].
При определени заболявания кашлицата има ясно отличим характер, което насочва диагностично-лечебния подход, но трябва да се подчертае, че не е 100% диагноза, таблица 1.
Табл. 1. Класически разпознаваема кашлица при определни заболявания (по Chang at al, 2006).
| Тип на кашлицата | Вероятно подлежащо заболяване |
| Лаеща, ларингеална кашлица | Остър круп, трахеомалация (колапс на трахеята), хабитуална (психогенна) |
| Звънлива кашлица (липсваща нощем) | Хабитуална |
| Пароксизмална (с или без „реприз“) | Коклюш* |
| Стакато кашлица при малки деца | Хламидиална инфекция |
| Сутрешна хронична влажна кашлица | Гнойни заболявания на белите дробове |
| Кашлица свързана със „свирене“ и задух | Астма |
* Всяко дете с кашлица (особено подостра или хронична) може да е с коклюш.
В зависимост от своята продължителност кашлицата се разделя на остра (с внезапно начало и продължителност до 3 седмици) и хронична (продължаваща 4 или повече седмици).
Причини за остра кашлица в детската възраст са:
- заболявания на дихателните пътища: интермитентен алергичен ринит, рино-ларинго-трахеобронхит (вирусни инфекции, алергия), синузит, бронхиална астма, аспирация на чуждо тяло, инхалационни интоксикации, постинфекциозна кашлица;
- заболявания на белия дроб и плеврата: пневмония, плеврит, пневмоторакс, белодробна емболия;
- екстрапулмонални причини: остра лявокамерна сърдечна недостатъчност, брадикардия с АV блок II и III степен.
По-голямата част от децата с остра кашлица страдат от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, като в тези случаи е достатъчно симптоматично лечение. При персистиране на оплакванията и преминаване на кашлицата в хронична, вероятността за инфекциозна генеза рязко намалява. Към „сивата“ неизяснена зона между остра и хронична кашлица се определят пациентите с пролонгирана остра кашлица или подостра кашлица [6]. Пример за този тип кашлица е остатъчната кашлица след вирусно заболяване или коклюш, когато симптомите отшумяват плавно за период от 3 до 8 седмици. Най-честите причини за хронична кашлица са посочени в таблица 2.
Табл. 2. Най-чести причини за хронична кашлица в детската възраст, свързани със заболяване на дихателната система.
| Характеристика | Забележка | |
| Състояния с липса на други симптоми или белези (неспецифична кашлица) | ||
| Микоплазма | ||
| Коклюш | В острата фаза кашлицата обикновенно е пароксизмална ± повръщане след закашляне.
При по-малките деца може да е налице реприз |
|
| Постинфекциозна | Възстановява се без лечение | |
| Хабитулна /психогенна | ||
| Ранна фаза на специфична кашлица | ||
| Влажна или продуктивна кашлица | ||
| Пролонгиран бактериален бронхит | Рентгенография – наличие само на перибронхиално задебеляване;
Може да е налична и съпътстваща трахеомалация |
|
| Хронично гнойно белодроно заболяване или бронхиектазии | ||
| Рекурентна аспирация | Много от тези деца са с проблеми в неврологичното развитие, но това не е задължително | |
| Наличие на други симтоми (специфична кашлица) | ||
| Астма | Диспнея при усилие, „свиркане” | |
| Аспирация на чуждо тяло | Анамнеза за респираторна драма | |
Забележка: този списък не е напълно изчерпателен. С хронична кашлица се проявяват още и някои много редки заболявания като интерстициална белодробна болест и пластичен бронхит.
Извънбелодробните причини за хронична кашлица включват: сърдечно заболяване, ГЕР, обструктивна сънна апнея.
Кашличните симптоми при усилие са сравнително чести при децата и подрастващите. Това състояние често е съпроводено с повишена тревожност и при пациентите, и при родителите, и се диагностицира погрешно като астма, въпреки че е възможно един и същ пациент да има и астма и провокирана кашлица при усилие [7].
3-10% от децата с хронична кашлица страдат от т. нар. „психогенна кашлица”. Това са пациенти, чиито близки силно се тревожат и фиксират вниманието си върху всички симптоми от страна на дихателната система. Обикновенно тази кашлица се наблюдава в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието на околните върху себе си или да постигне определени цели. През деня тя е по-честа, не се наблюдава през нощта и при отвличане на вниманието, и подсъзнателно се контролира от центъра в продълговатия мозък. Диагнозата в тези случаи се поставя само след изключване на органични причини за кашлица. Въпреки лечението дори с мощни антитусивни средства тази кашлица не се повлиява [8, 9].
Поведение при кашлица в детска възраст
Ако експозиция на даден замърсител/тютюнев дим е заподозряната първопричина след извеждане на детето от застрашената/замърсената зона и елиминирането на дразнителя е изключително важно и понякога е достатъчно, за да разреши проблема. Същото се касае за избягването на всички подозирани хранителни алергени или медикаменти. Както и в първия случай, при деца, започнали АЦЕ-инхибиторно лечение, може да е налице хронична, дразнеща суха кашлица, която изчезва след спиране на провокиращите медикаменти.
Има много малко доказателства, че неспецифична изолирана кашлица или постинфекциозна кашлица реагират, на което и да е налично лечение (инхалаторни кортикостероиди (ИКС), бета2-агонисти, левкотриенови антагонисти, анти-гастро-езофагеална рефлуксна терапия, кромони и модификация на околната среда). Повечето от тези кашлици преминават спонтанно, но след значително продължителен период от време. Много високи дози ИКС в тези случаи имат много малка полза и техните странични ефекти надвишават ползите.
Има достатъчно доказателства, че децата с продължителна или персистираща продуктивна (влажна) кашлица имат ефект от лечение с антибиотици, чиито спектър покрива организми, свързани с продължителен бактериален бронхит (например Haemophilus influenzae, Pneumococcus и Moraxella), например като амоксиклав. Изключително важно е лечението да е с продължителност от поне 10-дневен курс, но понякога е необходим и по-продължителен курс от 4-6 седмици, заедно с интензивно физиотерапия преди трудната ерадикация на ендобронхиалната инфекция. Положителен отговор на пълния курс от подходящ антибиотик и напълно възстановяване на общото състояние на детето потвърждава диагнозата.
Необходимо е да се внимава изключително при деца с неврологични или невромускулни увреждания, като трябва да се третира наличното нарушение на гълтателен рефлекс или гастро-езофагеален рефлукс, за да се предотвратят повтарящи се белодробни аспирации.
Психогенната кашлица се лекува трудно и изисква задължително психологична консултация, свързана с определяне на основния стресор и изграждане на план за психотерапия.
Библиография:
- Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, Glascow NJ, Robertson CF, Marchant JM, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust 2006; 184(8):398-403.
- Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74:531-4.
- Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1:7.
- Marchant JM, Masters B, Taylor SM et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132-41.
- Zanasi А, Lanata L et al Antibiotic or symptomatic therapy in URTI-related pediatric acute cough? ERS Annual Congress 2013. The burden of respiratory infections in children.
- Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715-21.
- de Groot EP Breathing abnormalities in children with breathlessness.Paediatr Respir Rev. 2011; 12(1):83-7.
- Chang AB.ACCP cough guidelines for children: can its use improve out- comes? Chest, 2008; 134: 1111-
- Chang AB. Therapy for cough:where does it fall short? Expert Rev Respir Med;2011; 5: 503-