За кашлицата при децата

Доц. Гeргана Петрова

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София

 

Кашлицата е важен и физиологичен протективен рефлекс, който изчиства дихателните пътища от секрети, инхалирани или аспирирани частици [1]. Деца без видими белези на заболяване могат да кашлят средно около 11-12 пъти на ден [2]. Значението на този рефлекс за подържането на здравето на дихателните пътища е очевидно в случаите с неефектина кашлица (напр. генерализирана мускулна слабост, трахеобронхомалация и ларингеални нарушения), когато много често се появяват ателектази, рецидивиращи пневмониии или колапс на белия дроб в резултат на задържаните секрети.  За малките деца е трудно да изкашлят секретите и обикновено ги поглъщат. Това създава условия за възпаление на долните дихателни пътища. Гъстият бронхиален секрет (мукус), който се задържа в дихателните пътища, е и катализатор на кашлицата [3, 4].

Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Тя  се получава при дразнене на лигавицата на ларинкса, трахеята и бронхите, без наличие на значително количество секрет. Най-често се наблюдава при остър бронхит, ларингит и ларинготрахеит, бронхаденит, астма или възпаление на плеврата. При сухата кашлица няма експекторация, което е причина за по-болезненото усещане в сравнение с влажната кашлица.

Влажната кашлица е съпроводена с експекторация и е предимно характерна за бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии или вродени аномалии на дихателната система. Серозните храчки, които са по-течни по характер, дори и много обилни, се откашлят по-лесно в сравнение с вискозните, които изискват значителни усилия.

При всеки пациент с проблемна кашлица е важно да се изключат сериозни подлежащи заболявания, изискващи специфично лечение. Друг съществен момент е убеждаването на родителя, че антибиотиците са по-скоро вредни, отколкото полезни за вирусната инфекция (най-честата етиология на „баналните“ кашлици) [5].

При определени заболявания кашлицата има ясно отличим характер, което насочва диагностично-лечебния подход, но трябва да се подчертае, че не е 100% диагноза, таблица 1.

 

Табл. 1. Класически разпознаваема кашлица при определни заболявания (по Chang at al, 2006).

Тип на кашлицата Вероятно подлежащо заболяване
Лаеща, ларингеална кашлица Остър круп, трахеомалация (колапс на трахеята), хабитуална (психогенна)
Звънлива кашлица (липсваща нощем) Хабитуална
Пароксизмална (с или без „реприз“) Коклюш*
Стакато кашлица при малки деца Хламидиална инфекция
Сутрешна хронична влажна кашлица Гнойни заболявания на белите дробове
Кашлица свързана със „свирене“ и задух Астма

* Всяко дете с кашлица (особено подостра или хронична) може да е с коклюш.

 

В зависимост от своята продължителност кашлицата се разделя на остра (с внезапно начало и продължителност до 3 седмици) и хронична (продължаваща 4 или повече седмици).

Причини за остра кашлица в детската възраст са:

  • заболявания на дихателните пътища: интермитентен алергичен ринит, рино-ларинго-трахеобронхит (вирусни инфекции, алергия), синузит, бронхиална астма, аспирация на чуждо тяло, инхалационни интоксикации, постинфекциозна кашлица;
  • заболявания на белия дроб и плеврата: пневмония, плеврит, пневмоторакс, белодробна емболия;
  • екстрапулмонални причини: остра лявокамерна сърдечна недостатъчност, брадикардия с АV блок II и III степен.

По-голямата част от децата с остра кашлица страдат от вирусни инфекции на горните дихателни пътища, като в тези случаи е достатъчно симптоматично лечение. При персистиране на оплакванията и преминаване на кашлицата в хронична, вероятността за инфекциозна генеза рязко намалява. Към „сивата“ неизяснена зона между остра и хронична кашлица се определят пациентите с  пролонгирана остра кашлица или подостра кашлица [6]. Пример за този тип кашлица е остатъчната кашлица след вирусно заболяване или коклюш, когато симптомите отшумяват плавно за период от 3 до 8 седмици.   Най-честите причини за хронична кашлица са посочени в таблица 2.

 

Табл. 2. Най-чести причини за хронична кашлица в детската възраст, свързани със заболяване на дихателната система.

Характеристика Забележка
Състояния с липса на други симптоми или белези  (неспецифична кашлица)  
  Микоплазма  
  Коклюш В острата фаза кашлицата обикновенно е пароксизмална ± повръщане след закашляне.

При по-малките деца може да е налице реприз

  Постинфекциозна Възстановява се без лечение
  Хабитулна /психогенна  
  Ранна фаза на специфична кашлица  
Влажна или продуктивна кашлица  
  Пролонгиран бактериален бронхит Рентгенография – наличие само на перибронхиално задебеляване;

Може да е налична и съпътстваща трахеомалация

  Хронично гнойно белодроно заболяване или бронхиектазии  
  Рекурентна аспирация Много от тези деца са с проблеми в неврологичното развитие, но това не е задължително
Наличие на други симтоми (специфична кашлица)  
  Астма Диспнея при усилие, „свиркане”
  Аспирация на чуждо тяло Анамнеза за респираторна драма

Забележка: този списък не е напълно изчерпателен. С хронична кашлица се проявяват още и някои много редки заболявания като интерстициална белодробна болест и пластичен бронхит.

 

Извънбелодробните причини за хронична кашлица включват: сърдечно заболяване, ГЕР, обструктивна сънна апнея.

Кашличните симптоми при усилие са сравнително чести при децата и подрастващите. Това състояние често е съпроводено с повишена тревожност и при пациентите, и при родителите, и се диагностицира погрешно като астма, въпреки че е възможно един и същ пациент да има и астма и провокирана кашлица при усилие [7].

3-10% от децата с хронична кашлица страдат от т. нар.  „психогенна кашлица”. Това са пациенти, чиито близки силно се тревожат и фиксират вниманието си върху всички симптоми от страна на дихателната система. Обикновенно тази кашлица се наблюдава в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието на околните върху себе си или да постигне определени цели. През деня тя е по-честа, не се наблюдава през нощта и при отвличане на вниманието, и подсъзнателно се контролира от центъра в продълговатия мозък. Диагнозата в тези случаи се поставя само след изключване на органични причини за кашлица. Въпреки лечението дори с мощни антитусивни средства тази кашлица не се повлиява [8, 9].

 

Поведение при кашлица в детска възраст

Ако експозиция на даден замърсител/тютюнев дим е заподозряната  първопричина  след извеждане на детето от застрашената/замърсената зона и елиминирането на дразнителя е изключително важно и понякога е достатъчно, за да разреши проблема. Същото се касае за избягването на всички подозирани хранителни алергени или медикаменти. Както и в първия случай, при деца, започнали АЦЕ-инхибиторно лечение, може да е налице хронична, дразнеща суха кашлица, която изчезва след спиране на провокиращите медикаменти.

Има много малко доказателства, че неспецифична изолирана кашлица или постинфекциозна кашлица реагират, на което и да е налично лечение (инхалаторни кортикостероиди (ИКС), бета2-агонисти, левкотриенови антагонисти, анти-гастро-езофагеална рефлуксна терапия, кромони и модификация на околната среда). Повечето от тези кашлици преминават спонтанно, но след значително продължителен период от време. Много високи дози ИКС в тези случаи имат много малка полза и техните странични ефекти надвишават ползите.

Има достатъчно доказателства, че децата с продължителна или персистираща продуктивна (влажна) кашлица имат ефект от лечение с антибиотици, чиито спектър покрива организми, свързани с продължителен бактериален бронхит (например Haemophilus influenzae, Pneumococcus и Moraxella), например като амоксиклав. Изключително важно е  лечението да е с продължителност от поне 10-дневен курс, но понякога е необходим и по-продължителен курс от 4-6 седмици, заедно с интензивно физиотерапия преди трудната ерадикация на ендобронхиалната инфекция. Положителен отговор на пълния курс от  подходящ антибиотик и напълно възстановяване на общото състояние на детето потвърждава диагнозата.

Необходимо е да се внимава изключително при деца с неврологични или невромускулни увреждания, като трябва да се третира наличното нарушение на гълтателен рефлекс или гастро-езофагеален рефлукс, за да се предотвратят повтарящи се белодробни аспирации.

Психогенната кашлица се лекува трудно и изисква задължително психологична  консултация, свързана с определяне на основния стресор и изграждане на план за психотерапия.

 

Библиография:

  1. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, Glascow NJ, Robertson CF, Marchant JM, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Med J Aust 2006; 184(8):398-403.
  2. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child 1996; 74:531-4.
  3. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1:7.
  4. Marchant JM, Masters B, Taylor SM et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132-41.
  5. Zanasi А, Lanata L et al Antibiotic or symptomatic therapy in URTI-related pediatric acute cough? ERS Annual Congress 2013. The burden of respiratory infections in children.
  6. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343:1715-21.
  7. de Groot EP Breathing abnormalities in children with breathlessness.Paediatr Respir Rev. 2011; 12(1):83-7.
  8. Chang AB.ACCP cough guidelines for children: can its use improve out- comes? Chest, 2008; 134: 1111-
  9. Chang AB. Therapy for cough:where does it fall short? Expert Rev Respir Med;2011; 5: 503-

 

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.