*Интервюто т е публикувано в брой 9|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
С д-р Явор Пукалски – началник на Отделението по детска ортопедия и травматология към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, разговаряме за това кои са най-честите травми в детската възраст, как се променя лечението на фрактури в детска възраст през последните години, защо добрата профилактика е „по-добра от всяка терапия“ и какво мотивира един лекар да остане отдаден на тази трудна, но безценна професия.
Д-р Пукалски, разкажете ни повече за Отделението по детска ортопедия и травматология в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, което оглавявате. Колко деца годишно преминават през него? Кои са най-честите ортопедични и травматични проблеми, с които се сблъсквате в спешен и амбулаторен контекст?
През спешния кабинет годишно минават над 27 000 деца (27 405 за 2024 г.), което ще рече по средно 75 преминали за денонощие. Разбира се, наблюдава се и известна сезонност – през лятото сме достигали до над 140 прегледа за денонощие, докато през зимата има дни, в които „падаме“ под 50 пациента.
Фрактурите на предмишницата, лакътя и пръстите са най-честите проблеми, макар че има и немалко деца със счупвания на нивото на глезена. Раните също са изключително често наблюдавани. Това важи особено за летните месеци, когато децата ходят леко облечени и почти всяко падане върви ръка за ръка най-малкото с охлузване.
Както казахте, пикът на детския травматизъм е през лятото. Кои деца са най-рискови и може ли да се очертаят някакви тенденции?
Малките деца обикновено идват с леки, банални травми, свързани с падане от собствен ръст. Дисталната предмишница и лакътят са най-често травмираните зони. Във възрастовата група на 6-12-годишните вече започваме да забелязваме малки различия в честотата при двата пола. Момчетата определено стават по-буйни. Игри с топка, тротинетка и падания с колело стават все по-честа причина за посещения в спешния кабинет. Тази тенденция за дихотомия се изостря в тийнейджърските години. За съжаление, последните години зачестяват високоенергийните травми – най-вече от електрически тротинетки, но също така от мотори, колела, дори автомобили, управлявани от безразсъдни младежи. С увеличаването на енергията на травмата започваме да говорим за множество и тежки травми. Такива, които са рискови за живота или крайника на пациента.
Как се промени подходът към лечението на фрактури в детска възраст през последните години? Има ли нови тенденции или методики, които вече прилагате в практиката си?
Тенденциите, наблюдавани в световен мащаб, са валидни и за България. В борбата за отличен резултат и 100% възстановяване сме склонни на все по-малко компромиси с позицията на фрагментите. Макар че все още болшинството фрактури в детска възраст се лекуват консервативно, по-агресивният хирургичен подход е лайтмотивът в развитите държави. Две са основните причини за това. От една страна, хирургичното лечение изключва или намалява драстично риска от лошо зарастване. От друга – фиксацията на фрактурите дава възможност за скъсяване или пълно елиминиране на нуждата от имобилизация, намалявайки периода на възстановяване и улеснявайки родителите в грижата за детето.
От технологична гледна точка, през последните 6-7 години имаше бум на резорбируемите импланти, който се наблюдаваше и при нас. Ентусиазмът на детските травматолози в тази посока, обаче, сякаш почна да затихва. Проследяването в световен мащаб показа някои недостатъци, които стесняват терапевтичната ширина на тези изделия. А и цената на такива иновативни продукти си остава доста висока за нашите стандарти.
Има ли случаи, в които травмите при деца остават недооценени в първичната помощ? Какво трябва да наблюдават педиатрите след травма, за да не пропуснат сериозен проблем?
Да, за съжаление, доста често се сблъскваме с такива ситуации. Което е донякъде разбираемо, защото комплексната оценка на една травма невинаги може да бъде извършена без пълноценния набор изследвания, дори и от опитен травматолог. Важното е, ако има каквото и да е съмнение за подлежащ по-сериозен проблем, пациентът да бъден насочен към съответното травматологично звено за преоценка.
Няколко са нещата, които съветвам да бъдат проследени в динамика:
- Съдов статус (периферни пулсации, капилярен феномен);
- Неврологичен статус (моторен и/или сетивен дефицит);
- Тежест на отока. В немалко отношения, може би най-същественото.
А каква е ролята на педиатъра в ранното откриване на ортопедични аномалии, като например дисплазия на тазобедрената става или плоскостъпие?
Ключова! По лични впечатления, в София отличната колаборация с личните лекари и тяхната висока информираност на практика водят до нива на профилактика, надвишаващи средноевропейските. За съжаление, има много места в страната, за които не мога да кажа същото. Покрай кампанията за безплатни прегледи „Детско здраве“ на СЛК и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ съм се сблъсквал с региони, в които проблемът е остро изразен. Включително съм провеждал разговори с родители, информирали се от интернет за необходимите профилактични прегледи и на които им е отказвано направление за ортопедичен преглед на бебето след раждането, тъй като „това са глупости и няма нужда“. И докато при еластичното плоско ходило забавянето на диагнозата не крие някакви съществени рискове, при вродената дисплазия на ТБС това не е така. Редно е първият ортопедичен/ехографски преглед да се извърши около 40-тия ден след раждането (20-60 дни е приемлива времева рамка). Самият проф. Граф, измислил най-популярния в Европа метод за УЗ-диагностика на дисплазията на тазобедрената става, казва, че е добре „при рискови случаи първият преглед да е дори още в родилния дом“.
От няколко години в „Пирогов“ стартирахте инициативата Академия за родители „Първа помощ за малките герои““, в която винаги се включвате дейно. Какъв е интересът на родителите и на какво ги учите?
Да, вече трета година се опитваме да дадем на родителите важни теоретични и практически насоки, касаещи реакциите им в спешни ситуации. Травматологията винаги е част от програмата. Специалисти от анестезиология и реанимация, педиатрия, детска хирургия и изгаряния също се включват според сезонността на патологията в периода на провеждане на обучението. За всяко издание са налице обучаващи от поне три различни специалности. В началото започнахме по-плахо – с по 20-25 желаещи. Но интересът доста се повиши и вече запълваме максималната бройка от 50 души за изключително кратко време, което наложи тази година да пуснем още две дати, които също са пълни. Тоест – 150 души. Изхождайки от обратната връзка с участниците, смятам, че повишеният интерес се дължи на удовлетвореността им от обучението и споделянето на впечатления с техни близки и приятели, както и на отличната информационна кампания, водена от пиара на болницата – Мария Пойразова.
Какво е мнението ви за детското здравеопазване в България?
Смятам, че има върху какво да се работи. Финансиране, обучение, достъпност, техническа обезпеченост… Не мисля, че един брой на „Педиатрия плюс“ ще стигне да кажа всичко, което мисля по въпроса. Това, което прави положително впечатление в последно време, е, че поне се говори по този въпрос. И то постоянно, а не ударно. Години наред проблемите на детското здравеопазване се „замитаха под килимчето“, докато на се случеше някоя издънка. После – няколко гръмки фрази и обещания, и пак постарому. Иска ми се да вярвам, че излизаме от този порочен кръг. Ясно е, че политически оттенък винаги ще има във всяко едно голямо решение в здравеопазването (а и не само). Всеки, който смята нещо различно, е или наивен, или по-лошо… Въпросът е ангажираните във взимането на решения хора да поставят на първо място общото благо, а не собствените си амбиции.
След толкова години работа имате ли някаква професионална мечта или такава, касаеща детското здравеопазване?
Да, за сигурност и стабилност – в системата, сред колегите, навсякъде. Стресът от ежедневната работа с пациенти е достатъчен и без постоянните парамедицински тревоги. Ще стигне ли бюджетът на НЗОК? Разкриването на поредната болница ще открадне ли още 1 или 2 сестри от недостатъчния персонал? А санитари? И това е само върхът на айсберга…
И няколко по-лични въпроса. Защо избрахте ортопедията за ваша специалност и професия?
Винаги съм знаел, че искам да съм лекар и то в хирургична специалност. Баща ми е коремен хирург, а майка ми акушер-гинеколог, така че, предполагам, имам някаква фамилна обремененост, свързана с хирургията. От момента, в който записах медицина, по съвет на родителите ми започнах паралелно работа в спешното хирургично отделение на ВМА – София. Там имах възможността да се сблъскам с много и различна патология, да натрупам опит и, в крайна сметка, да реша, че точно травматологията е специалността за мен. Разбира се, съдбата също си каза своето. По време на следването никога не съм си представял, че ще работя с деца. Даже напротив. По стечение на обстоятелствата попаднах в Детската травматология на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, уж, за кратко, но мигновено разбрах, че именно с това искам да се занимавам.
Какво ви мотивира в личен и професионален план?
Може да звучи като клише, но желанието ми да предоставя най-добрата грижа за пациентите, да ги видя напълно възстановени и усмихнати. Тази амбиция изисква доста жертви в личен план, защото работата е с наистина голям интензитет – ситуация, която съм убеден, че е идентична при много колеги. В този ред на мисли, подкрепата на съпругата ми, която не просто толерира работната ми „програма“, но и прави всичко по силите си, за да ме облекчи, е може би нещото, което ме поддържа най-много.
Какво послание бихте отправили към вашите колеги – лекарите, работещи с деца?
Бих ги поздравил за отдадеността, уменията и устойчивостта им. И бих ги посъветвал, когато са изтощени, да се опитат да се фокусират върху радостта и удовлетворението, които работата с деца носи. С примера си те създават имиджа на лекаря такъв, какъвто трябва да бъде, и се надявам, че той ще бъде оценен.