Св. Велизарова
СБАЛДБ „Проф. д-р Ив. Митев“, Клиника по пулмология
Човешкото тяло съдържа повече от 600 лимфни възли. Една част от тях са т.нар. „периферни лимфни възли“, които могат да се палпират при преглед, другите се намират около вътрешните органи.
Уголемените медиастинални лимфни възли може да са причинени от много фактори и заболявания, затова трябва да се познава много добре медиастинума и наличните структури в него, за да се изгради добра диференциална диагноза и, разбира се, бързо да се започне адекватно лечение.
Медиастинум или т. нар. средостение представлява пространство в гръдния кош, разположено напред до гръдната кост (sternum), назад до телата на гръдните прешлени, отдолу до диафрагмата и встрани до медиастиналните плеври на левия и десния бял дроб.
Хоризонталната линия, която минава през стерналния ъгъл (ъгълът на гръдната кост) и междупрешленния диск на четвърти и пети гръден прешлен, разделя медиастинума на горен и долен.
Горен медиастинум (mediastinum superius). Структурите на горния медиастинум се разделят на три групи: ретростернална, междинна и превертебрална.
В ретростерналната част се намират следните структури: лимфни възли, тимус, v. cava superior (горна куха вена) и vv. brachiocephalicae.
В междината част се намират: аортната дъга и клоновете й, левият и десният блуждаещи нерви (nn. vagi dexter et sinister), plevus cardiacus, n. laryngeus recurrens sinister и nn. phrenici dexter et sinister.
Превертебралната част на горния медиастинум съдържа: трахея, трахеални и трахеобронхиални лимфни възли, хранопровод и ductus thoracicus.
Долен медиастинум (mediastinum inferius). Разделя се на три части, а именно: преден, среден и заден медиастинум.
Трябва да се познава много добре анатомията на медиастинума, за да може бързо да се изключи друго заболяване.
Преден медиастинум
· Бронхогенни кисти · Аневризми · Липоми · Ходжкинов лимфом · Неходжкинов лимфом · Тироидни тумори |
Среден медиастинум
· Тимусна хиперплазия · Тимоми · Ангиоми · Тератоми · Бронхогенни кисти · Лимфаденити – туберкулозни и нетуберкулозни · Лимфоми · Саркоидоза |
Заден медиастинум
· Бронхогенни кисти · Невробластоми · Рабдомиосаркоми · Лимфоми · Сарком на Ewing |
Най-чести причини за увеличени лимфни възли в медиастинума
- Инфекции
- Вирусни – аденовируси, парагрип, EBV, CMV, HIV, рубеола, морбили, варицела;
- Бактериални – стрептококи, стафилококи, туберкулоза, атипични микобактерии, фелиноза;
- Гъбични инфекции – монилиаза, хистоплазмоза, кокциидиомикоза;
- Спирохети;
- Микоплазми.
- Автоимунни заболявания – ЮХА, СЛЕ
- Злокачествени заболяване – лимфопролиферативни заболявания
- Саркоидоза
- Болести на хистиоцитарно-макрофагеалната система
- Други – хронична грануломатозна болест, хиганстска лимфонодулна хиперплазия
Най-честите заболявания, при които лимфните възли в среден медиастинум се увеличават
Тимусна хиперплазия
Среща се много често в ранна детска възраст до 3 години, особено при деца с ексудативна диатеза. На рентгенография се вижда разширена паратрахеална сянка, рязко отграничена от околния паренхим, по-изразена вдясно, завършваща над белодробния корен също с рязка долна граница, наподобяваща „човка”. Тези деца са често боледуващи и рентгенологичната находка е случайна. Прави впечатление, че сянката намалява с възрастта и с броя на направените рентгенографии. Най-често се бърка със специфична лимфоаденопатия.
Лимфоми
Ходжикинов и Неходжкинов лимфом се различават по хистологични параметри, но рентгенологично и двата тумора се разполагат в преден медиастинум, но в напреднали случаи навлизат и в среден медиастинум и рентгенологично трудно се отдиференцират от други уголемени лимфни възли. В такива случаи най-бърза диагноза ни дава изследване с КАТ и ЯМР.
Диагнозата Ходжикинов и Неходжкинов лимфом се поставя хистологично след изследване на лимфен възел. Рентгенологично не могат да бъдат различени.
Ходжкинов лимфом
Неходжкинов лимфом
Саркоидоза
Саркоидозата е изключително рядка в детска възраст и то най-често след 15 години. Обикновено е случайна рентгенологична находка. Диагнозата се поставя трудно и обикновено след пункционна биопсия или отворена биопсия. Хистологично е много близка до туберкулозния гранулом, но при нея липсва казеозна некроза.
Туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли
Това е най-честата форма на белодробна туберкулоза в детска възраст, в около 70% от диагностицираните деца с активна туберкулоза. Лимфните възли в белия дроб се намират около всички въздухоносни пътища до бронхи от втори порядък и се класифицират като:
– паратрахеални;
– бифуркационни;
– бронхиални;
– бронхопулмонални.
Колкото по-тежка е формата на заболяването и колкото по-дълго детето е оставено без лечение, толкова по-тежки са измененията в лимфните възли, които в началото са инфилтративно променени, но по-късно се увеличава казеозната некроза в тях и те придобиват туморовидна форма. Лимфните възли на белия дроб се намират предимно в среден медиастинум, който доста трудно се достига от лъчите при рутинна рентгенография. Точно тук е мястото на класическата срединна томография – тя може да има много висока диагностична стойност и да ни покаже топографското разположение на уголемените лимфни възли.
Туберкулозен бронхаденит инфилтративна форма
Туберкулозен бронхаденит туморозна форма
Тимоми
В термина тимом влизат всички видове кисти и тумори на тимусната жлеза. На рентгенография тимомите се проследяват от нивото на ключицата, запълват ретроперитонеалното пространство и в зависимост от размера си могат да стигнат до диафрагмата.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на описаните по-горе заболявания е много трудна и отговорна.
В диференциално диагностичния алгоритъм се включват:
- Прецизна анамнеза;
- Епидемиологична анкета;
- Статус;
- Хемограма с диференциално броене;
- Туберкулинов тест на Манту;
- Рентгенография на белите дробове;
- КАТ;
- Бронхологично изследване /със или без биопсия/;
- Биопсия и хистологично изследване на лимфен възел.
При всички случаи диагностицирането на увеличени лимфни възли в среден медиастинум е необходимо да се проведе в болнично заведение от специалисти по детска пневмология и фтизиатрия или онкология, в зависимост от насоките за диагноза след направените първи изследвания.
Увеличените лимфни възли в среден медиастинум най-често се диагностицират при туберкулоза на трахеобронхиалните лимфни възли или при тимусна хиперплазия, много по-рядко при малигнени заболявания, свързани с уголемени лимфни възли.
Добре изградената диференциална диагноза въз основа на познаване на анатомията на среден медиастинум, рентгено-морфологичните промени и заболяванията, протичащи в него, ни насочва към съответното заболяване, което е гаранция за бързото и адекватно лечение и добрия изход от заболяването.
Библиогафия
- Соколова, С. Диференциална диагноза на туберкулоза на вътрегръдните лимфни възли. Практическа педиатрия, 6/2013, 19-21.
- Велизарова, С. Диагностична стойност на срединната томография при туберкулозното заболяване в детска възраст. GP Nes, брой 2/2018, стр. 40-43.
- Durmus MS, Yildiz I, Sutcu M, Bulut M, Varkal MA, Ertem FU, Kilic A, Oguz F, Unuvar E, Yekeler E.Evaluation of Chest X-ray and Thoracic Computed Tomography in Patients with Suspected Tuberculosis. Indian J Pediatr. 2016 May; 83(5):397-400.
- Bourlière-Najean B, Boespflug MD, Dubus JC, Roybet D, Panuel M, Fauré F, Kervella H, Devred P.Thoracic standard radiology and x-ray computed tomography in mediastino-pulmonary tuberculosis in infants J Radiol. 1995 Jun; 76(6):347-52.
- Rizzi EB, Schinina’ V, Cristofaro M, Goletti D, Palmieri F, Bevilacqua N, et al. Detection of Pulmonary tuberculosis: Comparing MR imaging with HRCT. BMC Infect Dis. 2011; 11:243.
- Leung AN, Müller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: 6. 6. Radiographic manifestations. Radiology. 1992;182:87-91.
- Lagrange PH, Thangaraj SK, Dayal R, Deshpande A, Ganguly NK, Girardi E, Joshi B, Katoch K, Katoch VM, Kumar M, Lakshmi V, Leportier M, Longuet C, Malladi SV, Mukerjee D, Nair D, Raja A, Raman B, Rodrigues C, Sharma P, Singh A, Singh S, Sodha A, Kabeer BS, Vernet G, Goletti D. A toolbox for tuberculosis (TB) diagnosis: an Indian multicentric study (2006-2008). Evaluation of QuantiFERON-TB gold in tube for TB diagnosis. PLoS ONE. 2013; 8(9).
- Vassallo P, Wernecke K, Roos N, Peters PE. Differentiation of benign from malignant superficial lymphadenopathy: the role of high-resolution US. Radiology. 1992 Apr; 183(1):215-220.
- Scharkoff T. Epidemiologie der Sarkoidose. [Epidemiology of sarcoidosis]. Pneumologie. 1993 Oct; 47(10):588-592.