М. Блажева, П. Костова, В. Папочиева, Кр. Генкова, Г. Петрова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“
Катедра по педиатрия, Медицински университет – София
Въведение
Бронхиалната астма в детската възраст представлява значим медико-социален проблем поради своята висока честота, вариабилно протичане и влияние върху качеството на живот [1-3]. В значителна част от случаите заболяването е свързано с IgE-медиирана алергична сенсибилизация, което подчертава ролята на ранната и прецизна алергологична диагностика за оптимизиране на терапевтичното поведение [1, 2].
Развитието на молекулярната алергология разшири диагностичните възможности при деца с астма, особено при пациенти с комплексни клинични прояви или недостатъчен контрол на симптомите [4, 5]. Мултиплексният серологичен тест ALEX2 позволява едновременно изследване на специфични IgE-антитела срещу широк спектър от екстрактивни и молекулярни алергени, като по този начин предоставя детайлен сенсибилизационен профил [6]. Това улеснява разграничаването между първична сенсибилизация и кръстосана реактивност и подпомага клиничната интерпретация при полисенсибилизирани пациенти и съответно – по-прецизни индивидуализирани насоки към начина на живот [7, 8].
Клиничен случай
Представяме момче на 17-годишна възраст, родено от втора нормално протекла бременност, с тегло при раждане 3600 g, без данни за перинатални усложнения. Физическото и нервно-психичното развитие са съответни за възрастта. Детето е фамилно обременено за алергични (майка с алергия към полимери и лакове) и онкологични заболявания (сестра със синовиален сарком). Минали заболявания: варицела на 3-годишна възраст, апендектомиран на 6-годишна възраст.
От около 5-годишна възраст момчето е с рецидивиращи епизоди на бронхиална обструкция, проявяваща се със свиркане в гърдите, суха кашлица и задух, провокирани от физическо натоварване, респираторни инфекции и експозиция на инхалаторни дразнители. Доказана инфекция с Mycoplasma pneumoniae през ноември 2024, а месец по-късно е потвърдена диагнозата бронхиална астма и е започнато лечение с комбиниран инхалаторен препарат във висока доза. След единадесет месеца детето е отново хоспитализирано в детска клиника на УМБАЛ „Александровска“ поради нова екзацербация с прогресивно засилване на кашлицата, нощна симптоматика и задух. При постъпването е в средно-тежко общо състояние. Аускултаторно се установяват отслабено везикуларно дишане с удължен експириум и сухи свиркащи хрипове двустранно. Сатурацията на кислород е 90%. Останалият физикален статус е без съществени отклонения.
От лабораторните изследвания не се установяват данни за повишена възпалителна активност (нормални стойности на CRP, SAA), без отклонения в биохимичните показатели с изключение на значително повишени стойности на общ IgE – 1502 kU/L. Кръвно-газовият анализ потвърждава налична хипоксемия при нормокапния. На рентгенографията на бял дроб се обективизират данни за бронхит с изразена обструкция. От функционалното изследване на дишането – обструктивен вентилаторен дефект, с положителен бронходилататорен отговор над 16%. Микробиологичните изследвания са негативни с изключение на положителни IgG за Mycoplasma pneumoniae.
С оглед уточняване на алергологичния профил е проведено молекулярно алергологично изследване с ALEX2, което установява изразена полисенсибилизация (Фигура 1). От тестваните 294 алергени 24 са над граничната стойност от 0.3 kUA/L.
Фигура 1. Обобщен резултат на откриваема сенсибилизация при пациента. Много високо ниво на IgE срещу тревен полен и домашни любимци; високо ниво срещу спори на гъбички и дрожди и средно ниво срещу дървесен полен и селскостопански животни.
В детайли резултатите показват наличие на IgE-антитела към множество инхалаторни и хранителни алергени, включително компоненти от групата PR-10, характеризиращи се с висока степен на кръстосана реактивност. Установена е също сенсибилизация към съхраняващи протеини (2S албумини, 7/8S и 11S глобулини), които са клинично значими поради стабилността си при термична обработка и асоциацията си с по-тежки алергични реакции.
Наличието на IgE към липокалинови алергени и секретоглобини насочва към сенсибилизация към животински алергени, които са известен рисков фактор за персистиращи респираторни симптоми и астма. Отчетената сенсибилизация към CCD (кръстосано реактивни въглехидратни детерминанти) се интерпретира като клинично маловажна, в съответствие с литературните данни (Таблица 1).
Таблица 1. Обобщени резултати на пациента с компонентите с положителен резултат и клинична интерпретация.
Проведено е лечение със системен кортикостероид, инхалаторен бета-2 агонист, кислородотерапия и симптоматични средства. Отчита се бързо клинично подобрение и нормализиране на физикалния статус. Пациентът е изписан в добро общо състояние с препоръки за продължаващо инхалаторно лечение, алергологично проследяване, избягване на установените алергени и индивидуализиран подход към дългосрочния контрол на астмата.
Дискусия
Бронхиалната астма в детска възраст често е асоциирана с IgE-медиирана алергична сенсибилизация, като при част от пациентите се установява сложен и хетерогенен алергологичен профил [1-3]. В тези случаи конвенционалните диагностични методи, базирани на екстрактни алергени, могат да бъдат недостатъчни за прецизна клинична интерпретация [4, 5]. Представеният клиничен случай илюстрира добавената диагностична стойност на молекулярното алергологично профилиране чрез тест ALEX2 при дете с персистираща астма и изразена полисенсибилизация [6].
Резултатите от ALEX2 показват доминираща сенсибилизация към PR-10 протеини, което насочва към първична сенсибилизация към брезов полен (Bet v 1-подобен профил) [4, 5]. Bet v 1 представлява прототип на всички алергени PR-10 и е основен сенсибилизатор в районите с експозиция на брезов полен. Това позволява ясно разграничаване между клинично значима първична сенсибилизация и кръстосана реактивност към други дървесни полени (леска, елша, бук, дъб и габър) и растителни храни – информация, която не би могла да бъде получена единствено чрез стандартни кожно-алергични тестове или серологични изследвания с екстракти [4, 8]. Този молекулярен подход има особено значение при интерпретацията на хранителни алергии (пресни плодове, ядки, зеленчуци и бобови растения), при които PR-10 сенсибилизацията обикновено се асоциира с леки до умерени, локализирани реакции [8].
От друга страна, установяването на сенсибилизация към съхраняващи протеини (2S албумини, 7/8S и 11S глобулини) има съществена клинична значимост поради тяхната термостабилност и асоциация с по-тежки, системни алергични реакции, включително анафилаксия [4, 5]. Алергени от тези семейства се съдържат в бобовите растения, ядките и семената. Идентифицирането на тези молекулярни компоненти чрез ALEX2 позволява по-точна стратификация на риска и аргументира необходимостта от по-строг хранителен режим и повишено клинично наблюдение [5, 8].
Наличието на IgE-антитела към липокалини и секретоглобини допълнително подчертава ролята на инхалаторните животински алергени като поддържащ фактор за хронично възпаление на дихателните пътища и персистираща астматична симптоматика [7, 9]. В този контекст ALEX2 допринася за по-добро разбиране на факторите, влияещи върху контрола на астмата, и подпомага вземането на решения, свързани с ограничаване на експозицията и дългосрочното терапевтично поведение [6, 7]. Пациентът е посъветван да избягва контакт с домашни любимци (котки и кучета), а при невъзможност за осъществяване – да се направи алерген специфична имунотерапия и прием на антихистамини.
Отчетената сенсибилизация към CCD, макар и честа при полисенсибилизирани пациенти, се интерпретира като клинично незначима, което отново подчертава предимството на молекулярната диагностика за избягване на свръхдиагностика и ненужно рестриктивни препоръки [4, 8].
Заключение
Представеният клиничен случай демонстрира, че ALEX2 е ценен диагностичен инструмент при деца с астма и комплексен алергологичен профил. Чрез детайлно молекулярно профилиране тестът подпомага прецизната диагноза, индивидуализирания терапевтичен подход и оптимизирането на дългосрочния контрол на заболяването – това е в съответствие с принципите на персонализираната медицина в педиатрията [6, 7, 9].
Библиография
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2024.
- Papadopoulos NG, Custovic A, Cabana MD, et al. Asthma. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):48.
- Burbank AJ, Sood AK. Pediatric asthma: epidemiology, diagnosis, and management. Curr Opin Pediatr. 2021;33(3):273–281.
- Matricardi PM, Kleine-Tebbe J, Hoffmann HJ, et al. Molecular allergology user’s guide: Update 2022. Allergy. 2022;77(7):1961–1997.
- Barber D, Díaz-Perales A. Molecular allergen profiling and component-resolved diagnostics: an update. Clin Exp Allergy. 2021;51(6):822–831.
- Lupinek C, Wollmann E, Baar A, et al. Advances in allergen-microarray technology for diagnosis and monitoring of allergy: the MeDALL and ALEX platforms. Expert Rev Clin Immunol. 2020;16(9):863–873.
- Westman M, Lupinek C, Bousquet J, et al. Mechanisms and clinical relevance of molecular allergology in childhood asthma. Pediatr Allergy Immunol. 2023;34(1):e13932.
- Fernández-Rivas M. Cross-reactivity between allergens: phenotypes, molecules, and clinical relevance. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(5):1090–1102.
- Kariyawasam HH, Rotiroti G, Mason D, et al. The role of precision medicine in pediatric asthma management. Pediatr Pulmonol. 2022;57(1):59–71.