Й. Паскалева
УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, София
Храносмилателната система на човека започва своето развитие още вътреутробно в 4 гестационна седмица (г.с.) и продължава до края на детството. В кърмаческия период има най-бурно нарастване на висцералните органи и храносмилателната система се променя интензивно. Дебелото черво е с по-слаба хаустрация и е много подвижно, което често създава условия за инвагинация. Кърмачетата могат да имат от 7-8 изхождания на ден, до еднократни изхождания на 3 дни с кашава или по-водниста консистенция. Със захранването дефекацията се оформя и честотата се променя – от 1 до 4 изхождания дневно или през ден.
За запек при кърмачето говорим, когато то не се изхожда толкова често, колкото го е правило до момента, или се изхожда болезнено с твърди или пластилин наподобяващи изпражнения (важно е изпражненията да са меки и да преминават леко). Новородените кърмени бебета могат да дефекират след всяко хранене. По-големите кърмени бебета могат да се изхождат 1 път в седмицата, но ако изпражнението е меко, това не е запек.
Съобщава се, че честотата на запека при деца е между 1-30%. Статистиката сочи, че това е основно оплакване, което води 3-5% от децата в педиатричния кабинет или в кабинета на детския гастроентеролог (35%). Само 4% са свързани със заболявания: болест на Хиршпрунг., заболявания на ендокринната система – хипотиреоидизъм, хипокаления, хиперкалциемия, гръбначна или невромускулна аномалия – спинална мускулна атрофия, spina bifida. Възрастовата група, при която запекът се появява най-често, не може да бъде определена със сигурност.
Диагностика
Северноамериканското дружество по гастроентерология, хепатология и хранене NASPGHAN определя запека като „забавяне или затруднение при дефекация, присъстващо в продължение на две или повече седмици и достатъчно, за да причини значителен дистрес на пациента. Парижкият консенсус PACCT пък определя запека като продължаващ за период от 8 седмици и придружен с най-малко два от следните симптоми:
- честота на дефекацията по-малко от 3 пъти седмично;
- честота на фекалната инконтиненция повече от веднъж седмично;
- отделяне на големи изпражнения, които запушват тоалетната;
- осезаема коремна или ректална фекална маса – при палпация;
- задържане на изпражненията;
- болезнена дефекация.
Разработени са и Рим III критерии за поставяне на тази диагноза при кърмачета и деца до 4-годишна възраст – в продължение на 1 месец трябва да са налице поне два от следните критерии:
- 2 или по-малко дефекации на седмица;
- при изградени преди това навици 1 епизод седмично на инконтиненция;
- задръжка на изпражнения;
- болезнено отделяне на твърди изпражнения;
- изпражнения, запушващи тоалетната;
- палмиране на голяма фекална маса в ректума;
- съпътстващи симптоми – намален апетит и/или бързо засищане, които изчезват след отделяне на голямо количество изпражнения, неспокойствие.
В практиката най-удобна за използване е Бристол скалата (фиг. 1).
Фиг. 1. Бристол скалата за поставяне на диагнозата „запек“.
Добре снетата анамнеза е важна за диагнозата – начин на раждане, прием на антибиотици и други медикаменти, отделяне на мекониум в първите 24 часа. Важна при преглед е и аускултацията на корема – нормална чревна перисталтика; палпация на корема (мек, твърд); палпират ли се фекаломи в супрапубисната област, в левия долен квадрант; подут корем; ректално туширане – което оценява пропускане на пръста при туширане (тонус – нормален или намален); наличие на фекална маса в ректума; перианален оглед – фисури; оглед на сакрума; неврологичен преглед; рефлекси.
Подробно снетата анамнеза и физикалният преглед позволяват лесно да се постави диагнозата функционален запек.
Лечение
Лечението протича в три фази:
- Фаза 1: Освобождаване на ректума от насъбралите се фекаломи, продължителност 2-3 дни – приложение на клизми – удобни и лесни в домашни условия или в спешното са микроклизмите – Осмофорс лакс Г, супозитории – Бизакодил, орални лаксативи – натриев пикосулфат, лактулоза, сенна, комбинирана терапия
- Фаза 2: Превенция на повторното натрупване на изпражнения, както и предотвратяване на тенденцията за потискане на дефекацията със следните стъпки: ранно приучаване на гърне; прием на храна, богата на фибри, и ограничаване на млякото и млечните продукти, ориза, бананите, меда (добър ефект имат храни като овесени ядки, тиква, сини сливи, круши, кайсии, киви); прием на лаксатив за по-дълго време (3-6 месеца).
- Фаза 3: Постигане на ежедневна дефекация чрез постепенно намаляване на лекарствата и спирането им, намеса при епизоди на остра констипация – с микроклизми. Осмофорс лакс Г е медицинско изделие за еднократна употреба на базата на глицерол, лайка и слез за ректално приложение, предназначено е за улесняване на евакуацията на червата при запек при бебета и деца. След апликация се очаква в рамките на до 45 минути да настъпи желание за изхождане и евакуация на чревното съдържимо. Обикновено това се случва между 5 и 15 минути, а при по-малките деца и по-рано.
Механизъм на действие: хиперосмотичният глицерол e комбиниран с екстракти от лайка и слез. Формулата е с бързо лаксативно действие – омекотява изпражненията, стимулира перисталтиката и предизвиква чревна евакуация. Смазва и успокоява лигавицата, улеснява изхождането. Намалява сърбежа и дразненията. Канюлата на клизмата допълнително стимулира ректума и улеснява изхождането. Употребата на микроклизма Осмофорс лакс Г не крие риск от алергии.
При липса на ефект от лечението и поставената диетата е желателно да бъдат проведени следните допълнителни изследвания: иригография за отхвърляне на вродена аномалия; параклинични изследвания: TSH, FT4, калций, РТН; ехография на коремни органи; ЯМР на гръбначен стълб.