В. Йотова,
Катедра по педиатрия, МУ-Варна
Диабетната кетоацидоза (ДКА) е резултат от абсолютен или относителен дефицит на инсулин и съчетаните ефекти на повишените нива на циркулиращите контраинсуларни хормони (катехоламини, кортизол, растежен хормон и глюкагон). Подробните насоки за диагноза и лечение, както и възможните усложнения в хода на лечението ѝ са обект на постоянно обновяваните Клинични насоки за лечение на детски и юношески диабет на Международното дружество за детски и юношески диабет (International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD), чиято последна редакция е от 2018 г. (https://cdn.ymaws.com/www.ispad.org/resource/resmgr/consensus_guidelines_2018_/11.diabetic_ketoacidosis_and.pdf). През последните 15 години не са се появили съществени нови моменти в Насоките. За съжаление обаче, ДКА все още води до детска смъртност, а рецидивиращата (след началната) ДКА е съществен показател за социално-икономическото ниво на даден регион и за диабетните грижи.
Защо честотата на ДКА се увеличава в световен мащаб и защо закъсняването в лечението на ДКА е факт? По данни честота ѝ у нас се задържа около 20-25% към 2014 г., но в последните години по наши данни се увеличава до 40-45% [2, 3]. Една от цитираните възможни причини е пандемията от SARS-Cov-2 инфекция, причинила големи нарушения в обичайния достъп до медицински грижи [1, 3]. Това даде повод в редица общества да се заговори за истинско увеличаване на честотата на детския диабет, за което до момента няма никакви доказателства [4]. Пандемията бе повод ISPAD да публикува допълнение към посочените по-горе Насоки, за да може в условия на ограничен ресурс все пак нито едно дете да не загива от ДКА. Основните моменти в тази нова глава са приложението на фракциониран подкожен инсулин и по-кратката продължителност на рехидратация и калиево заместване. Използването на натриев бикарбонат за корекция на ацидозата отдавна е изхвърлено от практиката и остава на въоръжение само в интензивните звена при рН <6.9.
Нови събития – започнали войни и движения на населението, обедняване и затруднен достъп до медикаменти, също по принцип нарушават рутинните грижи за детско-юношеския диабет. Но в ерата на високите технологии и удължаване на живота без инвалидност на хората с тип 1 захарен диабет, започнал в детска възраст, при все по-успешно отлагане и справяне с дългосрочните усложнения на диабета, не е редно да загиват деца и юноши още при диагнозата! Не е редно деца да бъдат лекувани с диазепам за „хистерия”, с урбазон за „астматичен пристъп”, да бъдат оперирани за „остър корем” или „лекувани” с антибиотик. Дългогодишната ми практика в един доста голям географски регион (Североизточна България), както и участието ми като редактор в първия превод на български език (2008 г.), който все още е актуален и може да се намери на http://www.vapesbg.eu/bg/информация-за/11-за-лекари, ми дават основание да си позволя да формулирам някои съвети към лекарите извън специализираните болнични звена. И така, как да разпознаваме ефективно ДКА и как да започнем лечението така, че да няма по-нататък проблеми с пациента?
СЪВЕТИ към лекаря, базирани на някои чести грешки в практиката
1. Не се заблуждавайте и не изключвайте възможността за диабет при липса на съобщени или яростно отричани симптоми в началото. Почти никое дете, пристигащо при лекаря с все още недиагностицирана инициална кетоацидоза, не се е срещнало с човек, който да разпознае симптомите и заболяването. Т.е. зададените въпроси относно симптоми, свързани с детския диабет (Пие ли много вода? Уринира ли често и по много? Отслабнало ли е детето в последния месец? Намаляло ли е желанието му за движение? Оплаквало ли се е от замъглено зрение? Нощно напикаване?), най-често получават отрицателен отговор – или родителите не са забелязали симптомите, или вече си имат друго обяснение за тях, или знаят (напр. ако те самите имат диабет), но не желаят дори да допуснат мисълта за него. На подобни въпроси родителите отговарят задоволително едва по-късно, когато вече са спокойни за живота на детето си и са приели диагнозата.
Никога не се успокоявайте от наднорменото тегло на детето!!! В наши дни повече от 25% от децата са с наднормено тегло. Когато те се разболеят от диабет, предклиничният период е по-дълъг, защото с всеки изгубен килограм инсулиновата чувствителност се увеличава. Такова дете обикновено не е слабо при дебюта на диабета, но ако поразпитате по-добре родителите, те ще ви кажат, че макар че не е диета, детето като че ли се е „поиздължило” в последните месеци.
Кажете на глас диагнозата си пред родителите!
2. Запомнете, че дори и много тежката диабетна кетоацидоза рядко да замъгляване на съзнанието. В практиката ми неведнъж съм имала случаи, в които колега се заблуждава за тежестта на състоянието от това, че пациентът е в състояние да му каже името си. Причината е доста тривиална – мозъкът не е инсулинозависим и при богатата на глюкоза кръв запазва когнитивните си способности почти до самия край. Това е и честа причина родителите също да не осъзнават колко болно е детето им. Харесвам илюстрации на начален диабет, в които детето се е излегнало на дивана и не му се мърда, но говори безспир.
3. Дишането тип „Кусмаул” не прилича на никое друго и трябва да се разпознае веднага! То е дълбоко и с равни по продължителност вдишване и издишване, шумно – като „риба на сухо”. Не е като това при астма – със силно удължено издишване и по-повърхностно вдишване, особено при аускултация), нито като това при паническа атака (или както я наричахме в миналото – хистерична криза) – с променящ се характер, с подчертано вдишване, маниерност и промяна във времето, вкл. прекъсване при разговор и започване отново. Кусмаул започва на границата между лека и средно-тежка (рН <7.2) кетоацидоза и е вик за помощ, крайна точка за започване на лечение. Не е грешка при такова дишане, особено ако не сте го виждали преди, да мислите на първи място за диабет и да назначите КГ, или дори да я измерите с глюкомер. Макар че силно повишеното ниво на мазнини в кръвта може фалшиво да понижи стойността на КГ с глюкомер, все пак тя ще е поне 8-14 ммол/л – характерна за диабет. Още по-добре ще се ориентирате, ако имате ленти за кетони за глюкомер, или за урина – при всички пациенти в ДКА и двата показателя ще са променени. Ако лентите за урина измерват и глюкоза – диагнозата ще бъде поставена. Ако можете да измервате КАС – обърнете внимание на показателя AnGap (недостиг на бази) – при ДКА той е близо до и най-често над 20 ммол/л.
4. Не търсете непременно дъх на ацетон/гнили ябълки при пациента. Почти половината от населението не може да усеща тази миризма поради генетична особеност, а би било жалко да пропуснете диагнозата, ако и вие принадлежите към тази група.
5. Веднага включете пациента на инфузия с физиологичен серум (разтвор на NaCl 0.9%), дори все още да не сте получили потвърждение от лабораторията – понякога 10-20 мин. изчакване са фатални! Скоростта на инфузия е 10-20 мл/кг за 2 часа, можете да изберете по-ниската скорост, ако съвсем не сте сигурни – 10 мл/кг за 2 часа, т.е 5 мл/кг за час, но щом получите потвърждение – веднага преминете на по-високата скорост (20 мл за 2 часа)! Колкото по-високо е нивото на КГ, особено ако е над 33 ммл/л, толкова по-ниска скорост на инфузия избирайте. При тези хиперосмоларни състояния времето за рехидратация трябва да се увеличи двойно, не бива да се бърза.
6. Не разчитайте на спомените си от предишния случай, който сте лекували или на думите на колегата до вас! Потърсете локалния си алгоритъм за лечение или Клиничните насоки. Непременно потърсете помощ от най-близкия до вас център, където ще лекуват по-нататък детето или регионалния консултант на разположение към БМП. Никой няма да откаже съвет по телефона, особено когато се решава дали детето е транспортабилно или не. Прекъсване на инфузия, забавяне или начало на мозъчен оток или нужда от интубация преди или по време на транспорт, могат да са фатални. Затова лекарите с опит в лечението на ДКА (голям обем лекувани болни) могат да преценят кога да се транспортира пациента и могат да подкрепят местния екип с адекватни съвети за лечението. Така те се запознават с пациента още преди пристигането му в съответното лечебно заведение, а и поделят отговорността за живота и здравето му, което е важно не само административно, но и е начин за следдипломна квалификация и задържане на лекуващи деца медици в по-отдалечени места.
7. Никога не започвайте инсулин, преди да сте завършили поне първия час от рехидратацията! Пациентът в повечето случаи е вече в дехидратационен шок и поставянето на инсулин може да предизвика голямо „преместване” на течности и рязък спад на КГ, което е пагубно за мозъка. В началото на заболяването има висока чувствителност към инсулин и малки дози могат до доведат до рязък спад. На практика, една от причините за най-тежкото усложнение на диабета – мозъчния оток, е ранното включване на инсулин, както и много бързото снижение на нивото на КГ (с над 5 ммол/л/час). Последните Насоки допускат инсулинът да се поставя фракционирано подкожно и дори мускулно, тъй като дехидратираното подкожие може да не осигури добра резорбция на поставяните дози. Моят съвет е да си осигурите консултант с опит от регионалното звено преди да вземете решение за поставянето на инсулин и дозата. Убедена съм не само че 2 часа са достатъчно за такова действие, но и че подобен подход ще предотврати много ненавременни транспорти и ще увеличи доверието на пациента и семейството му в здравната система, която по-нататък става спътник в целия му живот – а най-вече във вас, първоначално спасили живота на детето!
ДКА в детска възраст винаги е причинена от тип 1 захарен диабет. Особените форми на детски диабет не дебютират с ДКА и няма как да сбъркате с лечението им. Както всяко друго състояние в медицината, диагнозата на детския диабет изисква основателна доза съмнение. Надявам се с тези седем прости съвети повече лекари да имат самочувствието и да успяват да се справят на място с началната диагноза и овладяване на ДКА.
Библиография:
- Danne T, Lanzinger S, de Bock M, Rhodes ET, Alonso GT, Barat P, Elhenawy Y, Kershaw M, Saboo B, Scharf Pinto M, Chobot A, Dovc K. A Worldwide Perspective on COVID-19 and Diabetes Management in 22,820 Children from the SWEET Project: Diabetic Ketoacidosis Rates Increase and Glycemic Control Is Maintained. Diabetes Technol Ther. 2021 Sep;23(9):632-641. doi: 10.1089/dia.2021.0110. Epub 2021 Aug 18. PMID: 34086503.
- Янева, Н. Диабетна кетоацидоза и кома в детска възраст. Автореферат, МУ-София, 2016.
- Bazdarska Y., Iotova V., Karamfilova T., Dyankova Y., Stefanova T., Yordanova N., Krumova D. Presentation of childhood newly-diagnosed diabetes during the COVID-19 pandemic – is there a change? Diabetes Technol. Ther. June 2021; 23(supp 2):А-207-А-218:P-326, https://doi.org/10.1089/dia.2021.2526.abstracts.index.
- Reschke F, Lanzinger S, Herczeg V, Prahalad P, Schiaffini R, Mul D, Clapin H, Zabeen B, Pelicand J, Phillip M, Limbert C, Danne T; SWEET Study Group. The COVID-19 Pandemic Affects Seasonality, With Increasing Cases of New-Onset Type 1 Diabetes in Children, From the Worldwide SWEET Registry. Diabetes Care. 2022 Sep 27:dc220278. doi: 10.2337/dc22-0278. Epub ahead of print. PMID: 36166593.