Д-р Нейчо Тодоров
Варицелата е глобално разпространено заразно заболяване, което след преминаване на острата фаза установява латентност и при подходящи условия се изявява като херпес зостер. Типична въздушно-капкова инфекция с висок контагиозен индекс и всеобща възприемчивост. При отсъствие на имунизационна програма броят на заболелите е близък до броя на контактните и почти всеки човек до средата на живота му ще бъде заразен [1, 2].
В България варицелата е на първо място в структурата на острите заразни болести, като се изключат грипа и острите респираторни заболявания. Средната годишна заболяемост за период от 100 години е 23 179 случая или 281.53%ооо. 85% заболелите от варицела в страната са деца до 14-годишна възраст [3].
В периода на противоепидемичните мерки срещу разпространението на SARS Cov-2 се наблюдава намаляване на случаите на варицела. След тяхното отпадане случаите бързо достигат обичайната за страната заболяемост [3].
Ваксини срещу варицела
Понастоящем всички ваксини срещу варицела са живи, атенюирани и се произвеждат от щам Oka (OKA-P) с едно изключение – ваксина, която се произвежда от местен щам в Ю. Корея [4].
В клиничните изпитвания и следрегистрационните проучвания върху безопасността и имуногенността на ваксините срещу варицела са използвани различни дозировки и методи за определяне на имуногеност, което затруднява сравняването и анализа на резултатите от различните проучвания. Това, което се установя, е, че ваксините стимулират изграждането на специфичен хуморален и клетъчен имунитет и че имунитета при здрави индивиди е устойчив във времето. Следва да се отбележи, че тези проучвания са проведени в условия на продължаваща циркулация на варицелния вирус и не би могло да се изключи естествено усилване на имунитета. Все още не е известна устойчивостта на имунния отговор след прилагане на жива ваксина срещу варицела при ниска или отсъстваща циркулация на варицела от див тип. Няколко проучвания, включително с комбинирани ваксини за морбили, паротит, рубеоли и варицела, които проследяват нивата на защита след една доза в рамките на една до десет години, насочват вниманието към двудозов режим – това е и възприетият към момента стандарт [4].
Ефектът на ваксините срещу варицела, регистрирани в ЕС след приложение на една доза за предотвратяване на заболяване от всякаква тежест, е между 62 и 85%, за предотвратяване на умерена и тежка варицела – 89 и 100%, за тежка варицела – 100% [4].
Дългосрочната ефективност, проследена в продължение на 14 години при 7600 деца с ваксина срещу варицела, е между 73 и 90% срещу заболяване, като случаите на пробивна варицела и зостер са обикновено леки. Второ дългосрочно неинтервенционално проучване при приблизително 8000 деца, проследени 15 години, показва намаляване на честотата на варицела с общо 90 до 95%. При всички възрастови групи е наблюдавано намаление на хоспитализациите с около 90% [5].
Безопасност на ваксините срещу варицела
Систематичен преглед на нежеланите събития, свързани с ваксините срещу варицела, заключава, че доказателствата насочват за причинно-следствена връзка към следните странични ефекти на ваксината:
1) дисеминация на ваксиналния щам, без засягане на органи (напр. варицелоподобен обрив, който се разпространява към дерматоми отвъд мястото на инжектиране);
2) дисеминация на ваксинален щам, със засягане на органи (напр. пневмония, менингит, хепатит);
3) реактивация на херпес зостер от ваксинален щам, без засягане на органи;
4) реактивация на херпес зостер от ваксинален щам, със засягане на органи;
5) тежък обрив;
6) некроза на ретината;
7) анафилаксия.
Тези нежелани събития са необичайни или редки. Честите и най-честите нежелани реакции след ваксинирани са описани в съответната КХП и до голяма степен се припокриват с нежеланите реакции след ваксиниране, с която и да е друга ваксина [4]. Възможно обяснение за тези явления е способността на ваксиналния вирус да се репликира във ваксинирания индивид, свойство на което се разчита, за да се изгради имунитет от една жива ваксина. Индивиди с отслабен имунитет към момента на поставянето на ваксината са по-склонни към развитие на нежелани събития с ниска честота или с по-голяма тежест [4].
Един все още коментиран страничен ефект от масовото приложение на ваксината срещу варицела е повишаването на случаите на херпес зостер. За първи път хипотезата за екзогенното усилване на имунитета срещу варицела зостер е предложена от Hope-Simpson [6]. Математическите модели, на които се основава това заключение, не включват хипотезата за ендогенното стимулиране на имунитета вследствие на безсимптомна реактивация на инфекцията [7]. Впоследствие хипотезата се отхвърля.
Поради социалната и клинична значимост на инфекцията и с оглед преодоляването на страничните ефекти на живата ваксина е започнато проучване на възможностите на иРНК технологиите за създаване на ваксина срещу варицела зостер вирус [11].
Понастоящем 15 от 30-те държави-членки на ЕС/ЕИП предлагат ваксинация срещу варицела на всички деца в рамките на своя национален имунизационен календар. В шест се предлага и за навършилите 18 год. [12]. Държавите с покритие за ваксинация с 2 дози наблюдават намаление до 90% в случаите и свързаните с тях усложнения [13].
ECDC е разписал две предложения за включване на варицелата и херпес зостера в списъка на заболяванията за задължително оповестяване, като предлага и въвеждането на единен стандарт.
В заключение
Ваксините срещу варицела имат доказана ефикасност и ефективност и добре познат профил на безопасност. При устойчиво изпълнение на една имунизационна програма с покритие най-малко 80% ще се осигури колективна защита срещу варицела и намалена заболяемост от херпес зостер в дългосрочен план. Биологичните и епидемиологичните характеристики на вируса изискват и херпес зостер да стане част от задължителните за оповестяване инфекции в страната.
От етична гледна точка не би следвало деца да боледуват от ваксинопредотвратима латентна инфекция с аргумента, че я „изкарват леко“.
Библиография
- Учебник по инфекциозни болести. Марияна Стойчева. ISBN:978-954-487-148-2.
- https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt17-varicella.html#f19.
- Данни на Националния център по заразни и паразитни болести
- Varicella Vaccines. Anne A. Gershon, Mona Marin, and Jane F. Seward. Vaccines 7th edition. Stanley A. Plotkin, Walter Orenstein, Paul A. Offit, Kathryn M. Edwards;
- Кратка характеристика на продукта
- Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med. 1965;58:9-20.
- Lara J Wolfson, Vincent J Daniels, Alexandra Altland, Wynona Black, Wanjing Huang, Wanmei Ou, The Impact of Varicella Vaccination on the Incidence of Varicella and Herpes Zoster in the United States: Updated Evidence From Observational Databases, 1991–2016, Clinical Infectious Diseases, Volume 70, Issue 6, 15 March 2020, Pages 995–1002, https://doi.org/10.1093/cid/ciz305
- https://www.modernatx.com/research/product-pipeline. Дата на достъп: 18.11.2022
- https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=11&SelectedCountryIdByDisease=-1. Дата на достъп: 28.04.2022 г.
- Hecht et al, The epidemiology of varicella disease in Germany after introduction of a vaccination recommendation: Analysis of mandatory and sentinel data between 2002 and 2014, Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, January 2017
- Wutzler P, Bonanni P, Burgess M, Gershon A, Sáfadi MA, Casabona G. Varicella vaccination – the global experience. Expert Rev Vaccines. 2017;16(8):833-843
- European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Stockholm: ECDC; 2015;
- Surveillance of Varicella and Herpes Zoster in Europe. Date of report: 23 November 2010. Date of update: 31 August 2011 (after collaboration with VENICE project which undertook a similar survey