Атопичен дерматит при деца – съвременен клиничен подход

А. Гончаров, Й. Узунова

Клиника по педиатрия, МБАЛ „Лозенец“

Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“

 

Атопичният дерматит (АД) е хронично-рецидивиращо кожно заболяване с имунна патогенеза. Това състояние може сериозно да наруши качеството на живот, а в редки случаи да доведе и до нарушения в нормалното физическо и нервнопсихическо развитие у детето.

В етиологията на заболяването са включени наследствеността, различни контактни фактори (сапуни, детергенти), респираторни и хранителни алергени, както и микробни агенти (S. aureus, Candida spp., дрожди и др.). Много проучвания свързват липсата на контакт с алергени и микроорганизми през кърмаческия и ранен детски период с неадекватния имунен отговор водещ до АД (т. нар. хигиенна хипотеза). Различни пренатални фактори също са обект на изследвания, като потенциални тригери за развитието на заболяването, но данните са много противоречиви.

При децата с АД се наблюдава увеличено количество T-helper тип 2 клетки в кожата, повишени нива на цитокини (IL-4, IL-13, IL-5, IL-12, IFN-γ) в лезиите, както и намалени нива на бариерни молекули (предимно холестеролови).

Поставянето на диагнозата е базирано на серия от критерии [1]:

 

Задължителни критерии
пруритус
екзема (остра, подостра, хронична) с типична морфология и хроничен/хронично-рецидивиращ ход
Спомагателни критерии
ранно начало
атопия (индивидуална / фамилна анамнеза, IgE)
суха кожа
Неспецифични критерии
атипичен съдов отговор (побледняване на лицето, бял дерматографизъм)
keratosis pilaris, pityriasis alba, ихтиоза, хиперлинеарна дерматоглифия на дланите
периорални и периаурикуларни изменения
prurigo nodularis, лихенификация, перифоликуларно набелязване на кожата

 

В диференциално-диагностичния план влизат: скабиес, себореен дерматит, контактен дерматит, ихтиоза, кожен Т-клетъчен лимфом, псориазис, имунен дефицит и еритродерма. По-голямата част от тези заболявания се изключват на базата на анамнестични и клинични данни, но при нужда се извършват допълнителни кръвни изследвания и/или кожна биопсия.

Според тежестта на заболяването лечението на АД следва два алгоритма. Тежестта се определя чрез различни индекси, базирани на разпространението на лезиите, наличието на лихенификация, екскориации, рани и др. В основата на лечението на АД стоят емолиентите – овлажнителни средства, нанасяни директно върху кожата с цел хидратирането ѝ, както и създаването на защитен филм, задържащ влагата в нея [2]. Други ключови агенти в терапията са локалните КС, които намаляват имунния отговор и потискат възпалението, но те имат локални и системни странични ефекти. Все повече се използват локалните калциневринови инхибитори (такролимус), които имат по-малко странични ефекти и могат да се употребяват за дълги периоди (пимекролимус до 1 година, такролимус до 4 години) [3].

 

Лечение на лек АД [4]

Грижа за кожата, елиминиране на тригери, употреба на емолиенти неколкократно дневно
Локални нископотентни КС за 2-4 седмици
При повлияване При неповлияване
Проактивна терапия (ПТ):

·         емолиенти

·         интермитентна употреба на локални КС

ПТ:

·         локални калциневринови инхибитори (ЛКИ)

·         кризаборол (фосфодиестеразен инхибитор)

Преоценка след 2-4 седмици: ако липсва значимо подобрение, се преминава към лечение като при средно-тежък до тежък атопичен дерматит

 

Средно-тежък и тежък АД

Локални КС със средна или висока потентност/ниско или средно потентни локални КС в комбинация с ЛКИ за зоните с висок риск за кожна атрофия
При повлияване При неповлияване
Поддържаща терапия с локални КС или ЛКИ: 2 пъти седмично в поредни дни (напр. уикенд) Продължителна ежедневна употреба на локални КС/ЛКИ; проверка за тригери и придържане към терапията, съмнение за инфекция

 

При рефрактерни случаи
Wet-wrap терапия с локален агент (емолиент, ниско-потентен локален КС)
Фототерапия при по-големи деца и юноши
Системна имуносупресивна терапия
Моноклонални антитела (дупилумаб)

 

Допълнителни средства за лечение на заболяването са антибиотиците, обикновено прилагани локално за купиране на бактериална суперинфекция. Най-често се използват локални антистафилококови агенти (мупироцин, фузидова киселина). В лечението на кожните суперинфекции се използват и ваните с белина – 0.005% разтвор на белина, приложен локално за 10 минути, ежедневно за няколко дни.

Системната имуносупресивна терапия включва множество агенти, повечето от които с голям брой странични ефекти. Стандартно при започване на системна имуносупресивна терапия се използват кортикостероиди и/или циклоспорин. На втора линия са азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил и интерферон гама.

Локалните и системни антихистамини не се препоръчват поради често наблюдаваните странични ефекти и липсата на добър терапевтичен ефект. Допълнителни локални средства, съдържащи билки и други локално активни агенти, не се препоръват поради същите причини. Единственото моноклонално антитяло, показано за лечение на АД, е дупилумаб, като други такива (омализумаб, ритуксимаб и др.) не се употребяват поради липсата на терапевтичен ефект.

Дупилумаб е моноклонално антитяло, което инхибира IL-4 и IL-13 сигнализацията. Това води до намаляване на имунния отговор в този основен за патогенезата на заболяването път. Препаратът може да се използва при деца над 6-годишна възраст и има статистически значим ефект върху проявите на тежък АД [5]. Наблюдават се редица странични ефекти, за които пациентите трябва да бъдат мониторирани: инфекции, еозинофилия, ангиоедем, анафилаксия, алергичен конюнктивит, артралгии и др.

 

Библиография:

  1. Lawrence F. Eichenfield et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis, Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 70, ISSUE 2, P338-351, February 01, 2014.
  2. Hon KL, Kung JSC, Ng WGG, Leung TF. Emollient treatment of atopic dermatitis: latest evidence and clinical considerations. Drugs Context. 2018 Apr 17; 7:212530. doi: 10.7573/dic.212530. PMID: 29692852; PMCID: PMC5908267.
  3. Siegfried EC, Jaworski JC, Kaiser JD, Hebert AA. Systematic review of published trials: long-term safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors in pediatric patients with atopic dermatitis. BMC Pediatr. 2016 Jun 7; 16:75. doi: 10.1186/s12887-016-0607-9. PMID: 27267134; PMCID: PMC4895880.
  4. Wollenberg, A. et al., Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol, 32:657-682; 2018.
  5. Paller AS et al., Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis: A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 trial. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov; 83(5):1282-1293. doi: 10.1016/j.jaad.2020.06.054. Epub 2020 Jun 20. Erratum in: J Am Acad Dermatol. 2021 Jan; 84(1):230. PMID: 32574587.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.