Антибиотична резистентност и практически насоки за антибиотична употреба

*Материалът е публикуван в брой 9|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Б. Георгиева, Г. Петрова  

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“

Kатедра по педиатрия, МУ – София

 

Антимикробната резистентност (АМР) възниква, когато бактерии, вируси, паразити и гъбички придобият способност да устояват на действието на лекарства, предназначени да ги унищожат. Според Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в САЩ, от 2019 г. насам всяка година се регистрират над 2,8 млн. инфекции, причинени от резистентни патогени, като вследствие на тях умират повече от 35 000 души. Когато се включи и Clostridium difficile, броят на инфекциите надхвърля 3 млн., а смъртните случаи достигат 48 000 [1]. Данни на Европейския център за превенция и контрол на заболяванията (ECDC) показват, че ежегодно над 35 000 европейци губят живота си поради инфекции, причинени от резистентни микроорганизми. Изчисления сочат, че въздействието на АМР върху общественото здраве в Европа е съпоставимо с комбинирания ефект от HIV/СПИН, туберкулоза и грип [2].

АМР е естествено развиващ се процес, чиято динамика зависи от множество фактори, но се ускорява значително от човешката дейност. За основен двигател се считат прекомерната и нерационална употреба на антимикробни средства в хуманната и ветеринарната медицина, селското стопанство, хранителната индустрия, както и замърсяването на околната среда. Допълнителни фактори са: ограничен достъп до чиста вода, канализация и хигиена за хора и животни; недостатъчна профилактика и контрол на инфекции в домакинствата, здравните заведения и фермите; ограничен достъп до качествени ваксини, диагностика и лекарства; липса на информираност и знания сред населението; както и неприлагане на съществуващото законодателство и национални програми. Особено уязвими са хората, живеещи в среди с ограничени ресурси, както и социално слабите групи, които понасят най-тежко последствията от АМР [3].

Съществува общопризната необходимост от инвестиции, насочени към подобряване на употребата на антибиотици в световен мащаб и повишаване на осведомеността на здравните специалисти относно рационалното използване на антимикробните средства и АМР. В отговор на тази нужда Световната здравна организация (СЗО) публикува The WHO AWaRe antibiotic book – ръководство за антибиотична терапия при деца и възрастни. То предлага кратки, основани на доказателства препоръки за избор на антибиотик (АБ), дозировка, начин на приложение и продължителност на лечението за над 30 от най-често срещаните инфекции при деца и възрастни както в доболничната, така и в болничната практика [4].

В настоящия обзор представяме препоръките от AWaRe антибиотичната книга на СЗО за лечението на някои от най-разпространените заболявания при деца, с които педиатрите най-често се срещат в клиничната си практика

 

Остър бронхит

По дефиниция представлява самоограничаващо се инфекциозно заболяване на трахеята и бронхите, проявяващо се с кашлица с продължителност >5 дни до 1–3 седмици, със или без фебрилитет, но без клинични данни за пневмония. Най-често е с вирусна етиология и антибиотична терапия не се препоръчва. Родителите следва да бъдат информирани, че кашлицата може да персистира до 3 седмици, без това да означава, че детето не се възстановява. Лечението е симптоматично – бронходилататори, муколитици и антитусивни средства. Кръвни, микробиологични и образни изследвания не са необходими; препоръчва се единствено извършване на тест за грип и COVID-19 в епидемична обстановка [4].

 

Остър среден отит
Представлява възпаление на средното ухо, което се среща най-често при деца <5 години поради анатомични особености и незрялост на имунната система, обикновено след вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Най-често причинители са респираторни вируси и бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (група А). Рутинно лабораторни, микробиологични и образни изследвания не се препоръчват при липса на усложнения, но задължителен диагностичен метод е отоскопията.

Тъй като инфекцията често е вирусна, при леки симптоми – особено при деца над 2 години – се прилага симптоматично лечение (НСПВС, локални средства) и се следва стратегия на изчакване с проследяване след 48–72 часа. Антибиотична терапия е показана при: тежка клинична симптоматика или влошаване, имунокомпрометирани пациенти, двустранен отит при деца <2 години и кърмачета <6 месеца.

Антибиотик на първи избор: амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч или амоксицилин/клавуланова киселина перорално за 5 дни. Някои европейски и американски препоръки препоръчват по-продължителен курс – 7–10 дни – при някои пациенти <24 месеца [4–6].

 

Фарингит
В над 80% от случаите е с вирусна етиология и протича като самоограничаващо се заболяване. При по-тежко клинично протичане – висока температура >38 °C, увеличени шийни лимфни възли и фарингеален ексудат – се предполага бактериален причинител, най-често Streptococcus pyogenes (група А, 20–30% от случаите), по-рядко Streptococcus групи C и G. Рядко се установяват и други инфекциозни агенти, като Corynebacterium diphtheriae (в някои страни), Toxoplasma gondii или Epstein-Barr virus (EBV).

Разработени са точкови клинични системи за оценка, при които при ≥3–4 точки поради съмнение за S. pyogenes се препоръчва бърз стрептококов тест и/или микробиологично изследване на гърлен секрет. При потвърдена бактериална етиология се включва антибиотично лечение (с цел превенция на усложнения като ревматизъм).

Антибиотици на първи или втори избор са: амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч,, цефалексин 25 mg/kg на 12 часа, кларитромицин 7,5 mg/kg на 12 часа перорално. Продължителността на терапията е 5–10 дни, като за постигане на микробиологично излекуване и елиминиране на причинителя се препоръчва 10-дневен курс [4, 6].

 

Остър синузит
Представлява възпаление на носната кухина и параназалните синуси, по-рядко срещано в детска възраст поради недобре развитите синуси в сравнение с възрастните. Най-честите причинители са респираторни вируси, а бактериалната етиология е по-рядка (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).

Рутинни микробиологични, кръвни и образни изследвания не се препоръчват. Лечението в повечето случаи е симптоматично – локални средства, промивки на носа, НСПВС. Симптомите могат да персистират до 4 седмици, като цветът на секрета не е надежден критерий за разграничаване на вирусна от бактериална инфекция.

Антибиотично лечение се обмисля при: симптоми, персистиращи или влошаващи се над 10 дни; тежко протичане – температура ≥39°C, гнойна секреция, главоболие ≥3–4 последователни дни; рискови пациенти (с подлежащи хронични заболявания; клинични признаци за усложнения – интоксикация, персистираща температура ≥39C, периорбитален оток и хиперемия, тежко главоболие или нарушено съзнание.

Антибиотици на първи избор са: амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч или амоксицилин/клавуланова киселина перорално за 5 дни [4].

 

Локализиран остър бактериален лимфаденит

Антибиотик на първи/втори избор:

• амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч + клавуланова киселина перорално,
• амоксицилин 50 mg/kg/доза + клавуланова киселина венозно през 8 часа,
• цефалексин 25 mg/kg/доза на 12 часа перорално,
• клоксацилин венозно.

Продължителност на лечението: 5 дни [4].

 

Периорбитален (пресептален) целулит
При леко до умерено тежко протичане и възраст >1 година повечето случаи могат да се лекуват амбулаторно.

Антибиотик на избор:

• амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч + клавуланова киселина перорално,
• амоксицилин 50 mg/kg/доза + клавуланова киселина венозно през 8 часа,
• цефалексин 25 mg/kg/доза на 12 часа перорално,
• или клоксацилин венозно.

Продължителност на лечението: 10–14 дни [4].

 

Пневмония, придобита в обществото
Остро възпалително заболяване на белите дробове, проявяващо се с кашлица, тахипнея и/или диспнея, както и с новопоявили се или влошаващи се инфилтративни изменения на рентгенография. Най-чести причинители са: респираторни вируси, „типични“ бактерии – Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, „атипични“ бактерии – Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (по-често при деца >5 години).

При леки случаи не се налагат микробиологични, кръвни изследвания и рентгенография, лечението е амбулаторно. При умерено тежки и тежки форми се препоръчват лабораторни изследвания и образна диагностика, включително хемокултура; обичайно изискват хоспитализация.

При деца <5 години: често причината е вирусна; при липса на имуносупресия или хронични заболявания може да се избегне АБ терапия.

При леки до умерено тежки случаи: амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч перорално.

При тежки случаи: амоксицилин/ампициллин 50 mg/kg/доза на 8 ч венозно + аминогликозид.

При липса на клиничен отговор в рамките на 48–72 часа: цефотаксим 50 mg/kg/доза на 8 ч или цефтриаксон 80 mg/kg/24 ч венозно/мускулно.

Продължителност на терапията за деца >6 месеца според последните препоръки е достатъчен курс от 3–5 дни, който е също толкова ефективен, колкото традиционните 7–10 дни [4, 6–8].

 

Инфекции на кожата и меките тъкани
(импетиго, еризипел, целулит; инфекции след изгаряне; леки инфекции след травми/ухапване)

Препоръчва се амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч или цефалексин 25 mg/kg/доза на 12 часа.
Продължителност на лечението: 5 дни (по-дълго при тежки случаи) [4].

 

Инфекции на долните пикочни пътища

Препоръчва се амоксицилин 80–90 mg/kg/24 ч + клавуланова киселина или нитрофурантоин 2 mg/kg/доза на 12 часа перорално.
Продължителност на лечението: 5 дни [4].

 

Остър гастроентерит

Обичайно е самоограничаващо се вирусно заболяване. Антибиотично лечение се прилага само при изразена кървава диария (дизентерия) или при имунокомпрометирани пациенти.

Препоръчвани антибиотици: ципрофлоксацин 15 mg/kg/доза на 12 часа – 3 дни; азитромицин 10 mg/kg/24 ч перорално – 4 дни; цефиксим 10 mg/kg/24 ч перорално – 5 дни; сулфаметоксазол/триметоприм 24 mg/kg/доза на 12 часа перорално – 5 дни, или цефтриаксон 80 mg/kg/24 ч венозно – 3 дни [4].

 

Допълнителни препоръки

През последните две години СЗО публикува и актуализира т.нар. AWaRe класификация на антибиотиците (фиг. 1), която ги разделя в три основни групи:

• Access (Достъпни): антибиотици с по-тесен спектър на действие, ефективни срещу повечето чести патогени и с нисък потенциал за развитие на резистентност.
• Watch (Наблюдавани): антибиотици с по-висок резистогенен потенциал, които се препоръчват при по-тежки клинични случаи или при съмнение за инфекции, причинени от резистентни бактерии.
• Reserve (Резервни): антибиотици, предназначени за лечение на животозастрашаващи инфекции и при доказани или силно подозирани полирезистентни щамове.

СЗО препоръчва поне 60% от всички предписвани антибиотици във всяка страна да принадлежат към групата Access [9].

 

Фиг.1. СЗО AWARE класификация на антибиотиците за 2023 [9].

 

Според годишния епидемиологичен доклад на ЕCDC за 2022 г. само 10 от 29  европейски страни са изпълнили целта поне 65% от антибиотичното потребление да е за сметка на Access групата – в Исландия и Дания е около 80%, а в България, Словакия и Гърция – само около 40%. Отчетено е, че през 2022 г. България е на четвърто място (след Кипър, Гърция и Румъния) по антибиотично потребление в доболничната и болничната помощ – 25.7 средни дневни дози (СДД) на 1000 жители, а средните стойности за Европа са 19.4 СДД/1000 души.

Докато във всички страни (с изкл. Словакия) амбулаторно най-изписваните антибиотици са пеницилини, в България те са наравно с цефалоспорини и макролиди, а за 2021 г. най-много макролиди. Докато в повечето европейски страни най-използвани в болниците за 2022 г. са пеницилините, то в България основно са цефалоспорини и други β-лактами.

България се оказва една от малкото страни на нашия континент, при която за 2013-2022 г. се регистрира нарастваща антибиотична консумация както в амбулаторната, така и болничната помощ. Докато в западноевропейските и скандинавските страни тенденциите през последните години в обществения сектор относно съотношението широкоспектърни към тясноспектърни антибиотици са негативни, то в България (както и в Унгария и Словакия) тенденцията е обратна [10]. За периода 2020-2022 г. резистентността на Str. pneumoniae в България нараства трикратно към пеницилин (от 7.1 на 22.2%) и двукратно към макролиди (от 10.7 на 22.2%) [11].

 

Заключение

За оптимизиране на антибиотичната употреба и намаляване на АМР в клиничната практика трябва да следваме някои основни принципи:

• АБ не е антипиретик и се включва само при сигурни клинични и параклинични данни за бактериална инфекция.
• АБ не профилактира бактериалните усложнения при ранно започване в хода на вирусна инфекция.
• При леки и умерено тежки случаи се предпочита перорален антибиотик (при липса на повръщане или нарушена резорбция).
• При стартиране на венозен антибиотик – възможно най-рано при клинично стабилизиран пациент се преминава към перорален прием. При възможност преди стартиране на лечението се назначават микробиологични изследвания.
• При емпирична терапия изборът трябва да е съобразен с най-честите причинители за дадена инфекция при съответната възраст, както и с фармакокинетиката (ФК) и фармакодинамиката (ФД) на антибиотика за постигане на максимална тъканна концентрация в мястото на възпалението.
• По-възможност – монотерапия с избор на тясноспектърен антибиотик, особено при лечение по антибиограма.
• При нужда от двойна/тройна АБ терапия – синергични комбинации за разширяване на спектъра и AБ с различни механизми на действие срещу бактериалната клетка.
• Известно е, че основен генератор на резистентни бактерии са ненужно дългите или много кратки антибиотични курсове в субоптимални дози.
• При колебания дали се касае за вирусна или бактериална инфекция в помощ са бързите диагностични тестове (бързи антигенни тестове респираторни вируси, стрептококови тестове, PCR) [7-12].

 

Стратегиите за справяне с проблема са:

• бързо диагностично тестване – бързи антигенни тестове в лекарския кабинет;
• RT-PCR при хоспитализирани пациенти с тежки инфекции;
• разработване на национални и международни политики за правилно използване на антибиотици;
• строги мерки за контрол на инфекциите и дозиране и наблюдение на ФК/ФД на лекарствата;
• стриктно спазване на правилата за предотвратяване на вътреболничните инфекции;
• използване на нови стратегии за изучаване на взаимодействията на антибиотиците и чревната микробиота с помощта на метагеномни техники;
• защита и възстановяване на чревния микробиом чрез перорално прилагани пробиотици и по-широко използване на инхалаторни антибиотици за лечение на белодробни инфекции;
• използване на алтернативни подходи за борба с полирезистентни патогени (фиг. 2) [13-14].

 

Фиг. 2. Алтернативни подходи за борба с полирезистентни микроби – адаптирано от Manoj Kumar et al. [14].

 

 

Библиография:

1. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats [Internet]. Atlanta: CDC; [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://www.cdc.gov/antimicrobial-resistance/data-research/threats/index.htm
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance and antibiotic use [Internet]. Stockholm: ECDC; [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en
3. World Health Organization. Antimicrobial resistance [Internet]. Geneva: WHO; [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance
4. World Health Organization. The WHO AWaRe antibiotic book. Geneva: WHO; 2022 [Internet]. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/365135/WHO-MHP-HPS-EML-2022.02-eng.pdf
5. El Feghaly RE, Nedved A, Katz SE, Frost HM. New insights into the treatment of acute otitis media. Expert Rev Anti Infect Ther. 2023 May;21(5):523-34. doi: 10.1080/14787210.2023.2206565. PMID: 37097281; PMCID: PMC10231305.
6. Karageorgos S, Hibberd O, Mullally PJW, Segura-Retana R, Soyer S, Hall D; Don’t Forget the Bubbles. Antibiotic Use for Common Infections in Pediatric Emergency Departments: A Narrative Review. Antibiotics (Basel). 2023 Jun 22;12(7):1092. doi: 10.3390/antibiotics12071092.
7. Переновска П. Антибиотична терапия в детската възраст при инфекции на дихателната система. InSpiro. 2019;(4): [Internet]. Available from: https://inspiro-bg.com/antibiotitchna-terapiya-v-detskata-vazrast-pri-infektsii-na-dihatelnata-sistema/
8. Kuitunen I, Jaaskelainen J, et al. Antibiotic Treatment Duration for Community-Acquired Pneumonia in Outpatient Children in High-Income Countries—A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2023 Feb;76(3):1123-8. doi: 10.1093/cid/ciac374.
9. World Health Organization. WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023 [Internet]. Geneva: WHO; 2023 [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.04
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial consumption in the EU/EEA (ESAC-Net) – Annual Epidemiological Report for 2022 [Internet]. Stockholm: ECDC; 2023 [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-antimicrobial-consumption.pdf
11. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC Surveillance Atlas of Infectious Diseases [Internet]. Stockholm: ECDC; [cited 2025 Aug 28]. Available from: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
12. Aricò MO, Valletta E, Caselli D. Appropriate Use of Antibiotic and Principles of Antimicrobial Stewardship in Children. Children (Basel). 2023 Apr 17;10(4):740. doi: 10.3390/children10040740.
13. Karukappadath R, Sirbu D, Zaky A. Drug-resistant bacteria in the critically ill: patterns and mechanisms of resistance and potential remedies. Front Antibiot. 2023 Jun;2:1145190. doi: 10.3389/frabi.2023.1145190.
14. Kumar M, et al. Futuristic Non-antibiotic Therapies to Combat Antibiotic Resistance: A Review. Front Microbiol. 2021 Jan;12:609459. doi: 10.3389/fmicb.2021.609459.