Чернодробната биопсия при деца: позиция на ESPGHAN | Съкратен вариант

Превод на Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене:

П. Хаджийски¹, И. Янков², П. Стамов³, П. Костадинов⁴, Ю. Бъчварова⁵, Й. Читалова⁵

¹ СБАЛДБ „Проф. Иван Митев“, Катедра Педиатрия, МУ-София

² Катедра Педиатрия и медицинска генетика, МУ-Пловдив

³ Катедра по обща и оперативна хирургия, МУ-Варна

⁴ Комисия по интервенционални процедури, БДДГХХ

⁵ Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, София

 

Ролята на чернодробната биопсия (ЧБ) при лечението на пациенти с остри и хронични чернодробни заболявания значително се разви през последните години. Решението за ЧБ на пациенти с цел диагностициране, стадиране и прогностична оценка стана по-индивидуализирано. Стандартните индикации за ЧБ бяха оспорени, тъй като информацията за чернодробните заболявания стана достъпна по пътища, различни от ЧБ.

Перкутанната ЧБ по метода на Menghini се е доказала като прост, надежден и минимално инвазивен метод от въвеждането му в клиничната практика през 1950 г. Профилът на безопасност е приемлив. Различните хистологични техники, включително трансмисионна електронна микроскопия (TEM) и имунохистохимия, дават подобрена интерпретация на ЧБ и клинично значение. Ключът към ползата от ЧБ е сътрудничеството между клиницистите и хистолозите, чието тясно взаимодействие драстично повишава стойността й. В ерата на геномната медицина обаче, допълнителни неинвазивни методи, включително геномни анализи, усъвършенствани радиологични методи и сложни биохимични анализи, започнаха да се конкурират сериозно с конвенционалните клинични изследвания като ЧБ. По-простите клинични тестове избягват логистични усложнения, приемане в болница и перипроцедурни рискове, свързани с ЧБ. Независимо от това, възникващите възможности позволяват на ЧБ да предлага иначе недостъпна информация за метаболитни/чернодробни състояния, при които фенотипите се припокриват, с имунохистохимично откриване на биохимични и генетични нарушения или с оценка на имуномедиирани усложнения след чернодробна трансплантация.

 

Показания за чернодробна биопсия

ЧБ може да се извърши в нормален или трансплантиран черен дроб. Целта й може да бъде диагностична или прогностична, когато диагнозата е известна и тежестта на заболяването трябва да се оцени, но може да бъде и за проследяване на прогресията на заболяването или отговора на лечението.

 

Чернодробна биопсия за диагностични цели

Неонатална холестаза – някои форми на неонаталната холестаза могат да бъдат идентифицирани биохимично и генетично или чрез образни изследвания, други изискват ЧБ.

Прогресивна фамилна интрахетална холестаза – хистологичните находки от черен дроб са полезни в подкрепа на диагнозата.

Синдром на Alagille – диагнозата може да бъде потвърдена само хистологично. За извършване на ЧБ времето е от решаващо значение.

Алфа₁-антитрипсинов дефицит – не е ясно дали хистологичните или клиничните находки отразяват по-полезно тежестта на чернодробното заболяване и средносрочната до дългосрочна прогноза.

Остра чернодробна недостатъчност (ОЧН) – ролята на ЧБ при ОЧН е ограничена и съмнителна.

Повишени трансаминази от неизвестен произход – ЧБ остава златен стандарт, тъй като позволява стадиране на фиброзата и оценка на възпалението, което има значение за лечението и прогнозата.

Дефицит на лизозомна киселинна липаза (болест на Wolman, болест на съхранението на холестероловите естери) – ЧБ не е показана, освен ако ензимното изследване не е налично или не дава окончателни резултати.

NAFLD – ЧБ е необходима за поставяне на окончателна диагноза, но не се препоръчва като скринингов метод. ЧБ е показана за изключване на други заболявания, ако има съмнение за напреднало заболяване, преди фармакологично или хирургично лечение и в клинични проучвания.

Автоимунен хепатит (АИХ) – ЧБ трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за АИХ, за да се потвърди диагнозата, да се оцени възпалението и да се стадира фиброзата. Коагулопатията и тромбоцитопенията могат да отложат ЧБ, докато емпиричната имуносупресия не подобри хипокоагулацията.

 

Чернодробната биопсия при оценка на известно чернодробно заболяване

Болест на Wilson (БУ) – хистологичната находка в черния дроб не е диагностичен критерии за БУ.

Чернодробно увреждане, предизвикано от лекарства – ЧБ може да различи остро и хронично увреждане (фиброза) и може да позволи оценка на съществуващо заболяване.  Скорошно проучване при деца не включва ЧБ като критерий за диагностика.

Склерозиращ холангит – ЧБ е необходим за диагностициране на синдрома на припокриване (съществуващ АИХ и склерозиращ холангит, с биомаркерно доказателство за автоимунитет и биомаркерно или образно изследване доказателство за холангиопатия) и ако се наблюдават хронични промени.

Вродена чернодробна фиброза при цилиопатии (фиброкистозни хепаторенални заболявания) – ЧБ не е показана за диагностициране на вродената чернодробна фиброза (ВЧФ). Няма прогностична стойност.

Инфекция с вируса на хепатит B – ЧБ може да бъде полезна при хронична инфекция с вируса на хепатит В с продължително състояние на имунна активация.

Инфекция с вируса на хепатит С (HCV) – на пациентите, инфектирани с HCV генотип 2 или 3, за които има успешен режим на лечение, може да бъде предложена антивирусна терапия без биопсия.

Цитомегаловирусна инфекция (CMV) – ЧБ може да помогне за разграничаване на първична или реактивирана CMV инфекция от различни форми на отхвърляне на трансплантанта.

Инфекция с вируса на Epstein-Barr (EBV) – ЧБ може да има известна стойност при реципиенти на чернодробна трансплантация с първична инфекция с EBV и отклонения на лабораторните показатели.

Чернодробни тумори – хистологията често е необходима за диагностика, а хистопатологичните находки допринасят значително за прогнозата.

Чернодробна трансплантация – резултатите от ЧБ представляват стандартен критерий за диагностициране на остро клетъчно или хронично дуктопенично отхвърляне. Продължава дебатът по отношение на „протокола ЧБ“, т.е. ЧБ на всеки 5 или 10 години след трансплантацията.

 

Усложнения при чернодробната биопсия

Усложненията при ЧБ обикновено се считат за „големи“ или „незначителни“. Считаме, че „незначителните“ усложнения включват болка, субкапсуларно кървене, което не изисква кръвопреливане или продължителна хоспитализация, инфекция, незначително изтичане на жлъчка или хемобилия и артериовенозна фистула. „Големите“ усложнения включват кървене (включително хемобилия), което изисква кръвопреливане, операция или интензивно лечение; пневмоторакс или хемоторакс; смърт.

 

Време на усложненията

Според проучвания при възрастни 60% от усложненията настъпват през първите 2 часа след ЧБ и 96% през първите 24 часа. Фаталните усложнения настъпват в рамките на 6 часа от ЧБ, с изключение на късните, непредвидими усложнения. В проучване при деца, изследващо осъществимостта на амбулаторна ЧБ, усложнения с кървене са докладвани при 1% от децата, като клиничните симптоми се появяват в рамките на 4 часа след биопсията.

 

Препоръчителен протокол и контролен списък

Повечето препоръки при деца се придържат към последните препоръки за ЧБ при възрастни (AASLD).

 

Преди чернодробната биопсия

1. Информирано съгласие
2. Седация/анестезия
3. Хематологично изследване

Преди перкутанна ЧБ на всички пациенти трябва да се извършат следните лабораторни изследвания:

а. пълна кръвна картина

б. чернодробни ензими и коагулационен статус. В повечето случаи PT/INR и броят на тромбоцитите трябва да бъдат изследвани в рамките на 24 часа преди ЧБ. Ако пациентите показват аномалии на коагулационна каскада, може да се субституира с витамин К или трансфузия на тромбоцитен концентрат. Приложението на витамин К е необходимо да се приложи най-малко 6 часа преди ЧБ. Ако това е недостатъчно, трансфузията на прясно замразена плазма непосредствено преди ЧБ в доза от 12 до 15 ml/kg телесно тегло може да коригира стойностите на PT/INR. Минималният брой на тромбоцитите, при които може да се извърши безопасна перкутанна ЧБ, е сравнително спорен и зависи от местните разпоредби. Проучванията показват, че с брой на тромбоцитите до 60 000-75 000, или 80 000/mm3 перкутанни чернодробни биопсии могат да се извършват без увеличаване на степента на усложнения при условие, че всички други параметри на коагулацията са нормални. Инфузията на тромбоцитен концентрат преди перкутанна ЧБ се използва широко при нисък тромбоцитен брой.

4. Абдоминална ехография преди чернодробна биопсия

 

Чернодробна биопсия: процедура

1. Пациентите трябва да гладуват 4 часа преди ЧБ, като това може да варира в зависимост от възрастта, клиничното състояние и местната политика на болницата. Следенето на жизнените показатели трябва да се оценяват на всеки час преди ЧБ.
2. Пациентът трябва да бъде в легнало положение в удобна позиция с дясна ръка, поставена зад главата. След седация/анестезия, дългодействащ локален анестетик (Bupivacaine 0.5%) трябва да бъде локално инфилтриран в кожата и меките тъкани в областта на чернодробното притъпление между 7-о и 9-о междуребрие или на по-подходящо място, ако до леглото се извърши ехографско изследване.
3. Областта на мястото на убождане трябва да се почисти и дезинфекцира щателно.
4. Иглата се въвежда по дясна средна аксиларна линия, по горния ръб на реброто. При невъзможност за осъществяване на ехографско изследване – да се използва интеркостален подход, при субкостален подход трябва да бъде въведена в дясната средна аксиларна линия над реброто.
5. ЧБ под ехографски контрол намалява честотата на усложненията, тъй като позволява извършване на биопсията далеч от жлъчния мехур, съдовата система, червата и белия дроб. Извършването на ехографско изследване в момента на извършване на биопсията намалява честотата на чернодробно убождане, позволява намиране на най-подходящо място за убождане и намалява риска от усложнения. Ехографското изследване е за предпочитане пред КТ, поради безопасността си и по-ниския разход за манипулацията. Трябва да се подчертае, че след чернодробна трансплантация използването само на анатомични ориентири за насочване на мястото на биопсията е недостатъчен; препоръчва се образно насочвана ЧБ.
6. Протоколът за ЧБ трябва да бъде съобразен и модифициран според нормативните уредби на дадената страна и отделния пациент.

 

След чернодробна биопсия

1. Непосредствено след ЧБ на мястото на убождане се поставя стерилна компресионна превръзка за добра хемостаза. Пациентът трябва да гладува приблизително 2 часа след ЧБ и най-малко 6 часа след това да се следят жизнените му показатели. Препоръчва се мониторинг на O sat.
2. Пациентът трябва да остане в леглото най-малко 1 час след ЧБ или докато жизнените показатели се стабилизират.
3. Ако има съмнение за кървене, може да се изследва пълна кръвна картина. Трябва да се има предвид, че понижаването на хемоглобина обикновено не настъпва веднага. Абдоминална ехография при леглото на детето може да помогне за оценка на усложненията при кървене. При животозастрашаващо кървене може да се наложи лапаротомия или емболизация. При съмнение за пневмоторакс рентгенография във фас и профил може да бъде полезна.
4. Изследването на хемоглобина и хематокрита трябва да се има предвид само ако е клинично обосновано.
5. Пациентът трябва да се наблюдава най-малко 6 часа след процедурата за признаци или симптоми, които предполагат усложнения, като силна болка, болка в рамото (при по-големи деца), раздразнителност (при кърмачета), кървене, секреция на мястото на ЧБ, затруднено дишане, бледност и фебрилитет.
6. ЧБ често се извършва в амбулаторни условия, но много лекари предпочитат да има 1 нощувка в болница.
7. Силовите спортове трябва да се избягват през първата седмица след ЧБ.

 

Ролята на чернодробната биопсия в бъдеще

В съвременната епоха целите за оптимално клинично управление остават непроменени: пациентът трябва да се подложи на минимално инвазивни процедури с максимални диагностични резултати.

При наблюдение на активността на заболяването и оценка на резултатите от лечението хистологичното изследване на парченце чернодробна тъкан ще продължи да бъде незаменим метод и в обозримо бъдеще. Освен това, има нужда от корелация на клиничните и биохимични фенотипове с морфологичната находка, както и чрез образни изследвания, така и хистологично, използвайки нови техники, но също и с прилагането на стари методи. Клиницистите ще трябва да постигнат баланс между безопасността и сигурността на пациентите и технологичния напредък в настоящата динамична среда.

 

ПЪЛНИЯТ ТЕКСТ НА ПРЕПОРЪКИТЕ ЧЕТЕТЕ ТУК

 

Декларация на ESPGHAN за отказ от отговорност:

ESPGHAN не носи отговорност за ежедневната дейност на лекарите и предоставя единствено препоръки и становища за позиция само като указания за най-добра медицинска практика. Отговорността за диагнозата и лечението са от компетенцията на лекуващия екип.

Това ръководство е адаптация на оригиналните препоръки, публикувани от ESPGHAN, http://www.espghan.org. ESPGHAN не поема отговорност за точността на превода или промените, направени в тази адаптация.

 

Декларация на БДДГХХ за отказ от отговорност:

Българското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене не носи отговорност за ежедневната дейност на лекарите и предоставя единствено одобрени от дружеството преводи на приети препоръки на европейски и световни дружества, собствени препоръки и становища за позиция по диагностични и терапевтични въпроси, само като указания за най-добра медицинска практика. Отговорността за диагнозата и лечението са от компетенцията на лекуващия екип.