Функционална коремна болка в детска и юношеска възраст: прагматичен поглед

*Материалът е публикуван в брой 4 и 5|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Р. Панчева¹, М. Георгиева¹, М. Панайотова^2,3

¹Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“, Варна

²Катедра по педиатрия, Медицински факултет, Тракийски университет

³МБАЛ Тракия, Стара Загора

 

Въведение

Функционална коремна болка (ФКБ) представлява често срещан здравословен проблем сред педиатричната популация, който засяга значителен процент малки деца и младежи. Тя се характеризира с хронична или повтаряща се коремна болка, без идентифицирана органична причина (Георгиева М., 2021, Панайотова М., 2018). Основното предизвикателство за личните лекари е точната диагностика и ефективното управление на това състояние, което често изисква многостранен подход, включващ медицински, психологически и поведенчески интервенции.

Според изследванията приблизително 10-15% от децата страдат от функционални коремни болки, които могат значително да нарушат тяхното ежедневие и качество на живот (Korterink et al., 2015). Въпреки високата честота на ФКБ, липсата на видими органични причини често води до затруднения в диагностиката и лечението – както за медицинските специалисти, така и за семействата.

Епидемиологичните проучвания подчертават важността на интегрирания подход при управлението на ФКБ, включващ комбинация от медицински интервенции и поведенчески терапии, като хипнотерапия и когнитивно-поведенческа терапия (Chumpitazi et al., 2021; Bruijn et al., 2023). Тези подходи не само адресират физическите симптоми, но също така оказват положително въздействие върху психосоциалното здраве на пациентите.

Разбирането на етиологията на ФКБ е от съществено значение за ефективното управление на състоянието. Последните проучвания подчертават ролята на дисфункцията в осите мозък-черва и психосоциалните фактори като основни механизми за възникване на тези болки (Hyams et al., 2016). Комплексният характер на ФКБ изисква внимателна оценка и мултидисциплинарен подход за оптимизиране на резултатите от лечението.

Целта на настоящата статия е да предостави на личните лекари практически подход за диагностика и управление на ФКБ при деца, базирано на съвременните научни доказателства и препоръки.

 

Видове ФКБ според Рим IV критериите

Функционалните коремни болки са част от разстройствата на взаимодействието между мозъка и червата, които са класифицирани според Рим IV критериите. Тази класификация включва няколко подкатегории, всяка от които има специфични клинични характеристики.

1. Функционална диспепсия (H2a)

Функционалната диспепсия се характеризира с продължителна или повтаряща се болка или дискомфорт в горната част на корема. Тя може да бъде разделена на два основни типа:

• Синдром на постпрандиален дистрес: усещане за дискомфорт след хранене;
• Синдром на епигастрална болка: болка или парене в горната част на корема, което не е свързано с хранене (Hyams et al., 2016).

2. Синдром на раздразненото черво (H2b)

Синдромът на раздразненото черво (СРЧ) е едно от най-често срещаните функционални стомашно-чревни разстройства и включва хронична коремна болка, свързана с промени в дефекацията. Пациентите могат да имат преобладаваща диария, запек или смесени симптоми (Hyams et al., 2016).

3. Абдоминална мигрена (H2c)

Абдоминалната мигрена е характерна с повтарящи се епизоди на тежка коремна болка, която обикновено продължава от 1 до 72 часа. Симптомите често са свързани с гадене, повръщане и бледост, като състоянието може да бъде свързано и с мигрена на главата (Bruijn et al., 2023).

4. ФКБ, неуточнена по друг начин (H2d)

Тази категория включва ФКБ, която не отговаря на критериите за другите подтипове. Пациентите често изпитват хронична или повтаряща се болка в корема, без видима органична причина (Hyams et al., 2016).

5. Функционални нарушения на дефекацията (H3)

Функционалните нарушения на дефекацията включват функционален запек и функционална инконтиненция. Тези състояния се характеризират с хронични проблеми с дефекацията, които могат да съпътстват коремната болка и да влошават качеството на живот на пациентите (Zeevenhooven et al., 2020).

Функционалните коремни болки са хетерогенна група от разстройства, които изискват индивидуализиран подход за диагностика и лечение. Разбирането на специфичните подтипове според Рим V критериите е ключово за предоставяне на ефективна медицинска помощ и подобряване на качеството на живот на пациентите.

 

Мултифокални характеристики при ФКБ

Функционалните коремни болки (ФКБ) често са свързани с болка, която се появява в множество области на тялото, известна като мултифокална болка. Тези мултифокални характеристики могат значително да усложнят клиничната картина и да изискват специално внимание при диагностика и лечение.

 

Мултифокална болка при деца с ФКБ

Проучванията показват, че значителен процент от децата с функционални коремни болки съобщават за болка в повече от една телесна област. Това състояние често е съпътствано от по-изразени симптоми на психосоциален стрес, функционална увреда и по-ниско качество на живот.

 

Клинични характеристики на мултифокалната болка

1. Психосоциален дистрес: Децата с мултифокална болка често изпитват по-голям психосоциален стрес в сравнение с тези, които имат болка само в една област. Психосоциалният дистрес може да включва тревожност, депресия и проблеми с емоционалното регулиране (Chumpitazi et al., 2021).
2. Функционална увреда: Мултифокалната болка може да доведе до по-значителни нива на функционална увреда, включително затруднения в изпълнението на ежедневни дейности и пропуски в училище. Децата с мултифокална болка често имат по-силно изразени симптоми и по-дълги епизоди на болка (Chumpitazi et al., 2021).
3. Качество на живот: Децата с мултифокална болка често съобщават за по-ниско качество на живот. Това включва затруднения в социалното взаимодействие, намалена физическа активност и понижен академичен успех (Chumpitazi et al., 2021).

 

Управление на мултифокалната болка

Управлението на мултифокалната болка при деца с ФКБ изисква многостранен подход, включващ медицински и психологически интервенции. Специално внимание трябва да се обърне на:

• Психологическа подкрепа: Терапии като когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) и хипнотерапия могат да бъдат особено полезни за намаляване на симптомите на психосоциален дистрес и подобряване на функционалната способност на пациентите (Chumpitazi et al., 2021).
• Образователни интервенции: Обучението на семействата и децата относно природата на функционалните коремни болки и мултифокалната болка може да помогне за намаляване на тревожността и подобряване на сътрудничеството при лечението (Bruijn et al., 2023).

Мултифокалните характеристики на ФКБ представляват значително предизвикателство за диагностика и лечение. Ефективното управление изисква мултидисциплинарен подход, който включва както медицински, така и психологически интервенции за подобряване на качеството на живот и функционалната способност на децата с това състояние.

 

Механизми в основата на ФКБ

ФКБ представляват сложно взаимодействие между множество фактори, включително генетични, психологически и физиологични механизми. Тези механизми се разглеждат като част от т.нар. „разстройства на взаимодействието между мозъка и червата“ (ДВМЧ). Разбирането на тези механизми е ключово за диагностика и ефективно управление на ФКБ.

1. Дисфункция на осите мозък-черва

Един от основните механизми, свързани с ФКБ, е дисфункцията на осите мозък-черва. Тази дисфункция включва абнормална комуникация между централната нервна система (ЦНС) и стомашно-чревния тракт (СЧТ), което може да доведе до засилена висцерална чувствителност и нарушена моторика на червата (Hyams et al., 2016).

2. Висцерална хипералгезия

Висцералната хипералгезия се характеризира с повишена чувствителност на червата към нормални физиологични стимули. Тази повишена чувствителност може да бъде причинена от нарушения в перцепцията на болка, включително централна сенсибилизация, при която нервната система става свръхчувствителна към стимулите (Korterink et al., 2015).

3. Моторна дисфункция на червата

Нарушенията в моториката на червата като спазми или забавено изпразване на стомаха също са ключови фактори за развитието на ФКБ. Тези моторни аномалии могат да предизвикат болка и дискомфорт, особено след хранене (Hyams et al., 2016).

4. Психосоциални фактори

Психосоциалните фактори играят значителна роля в развитието и поддържането на ФКБ. Стресът, тревожността и депресията могат да усилват симптомите на ФКБ чрез влиянието си върху осите мозък-черва и чрез повишаване на висцералната чувствителност. Освен това, родителските реакции към болката на детето могат да засилят или намалят интензивността на симптомите (Chumpitazi et al., 2021).

5. Възпалителни и имунологични механизми

Някои изследвания предполагат, че възпалителни процеси и имунологични отговори могат да играят роля в патофизиологията на ФКБ. Дори и минимални възпалителни промени в чревната лигавица могат да доведат до нарушения в нервната регулация и повишена чувствителност (Hyams et al., 2016).

Механизмите в основата на функционалните коремни болки са многопластови и включват комплексни взаимодействия между генетични, психологически и физиологични фактори. Разбирането на тези механизми е ключово за разработването на ефективни стратегии за диагностика и лечение, които да подобрят качеството на живот на пациентите с ФКБ.

 

Алармиращи симптоми и подход при диагностика на функционалните коремни болки

ФКБ при деца изискват внимателна диагностика, за да се изключат сериозни органични причини. Идентифицирането на алармиращите симптоми е от съществено значение за насочване на диагностичния процес и осигуряване на подходящо лечение.

 

Алармиращи симптоми

Алармиращите симптоми, известни също като „червени флагове“, са признаци, които могат да насочат към потенциално сериозно основно заболяване. Те включват:

• Тежка загуба на тегло: Значителна загуба на тегло, която не може да бъде обяснена с промени в диетата или физическата активност.
• Изоставане в растежа: Нарушение в нормалното развитие и растеж на детето.
• Продължително или тежко повръщане: Повръщане, което продължава дълго време или е много силно.
• Кръв в изпражненията: Наличието на кръв в изпражненията може да е признак на възпалително заболяване на червата или друга сериозна патология.
• Треска: Повишена температура, която не може да бъде обяснена с обикновени инфекции.
• Семейна анамнеза за възпалително заболяване на червата: Наличие на случаи на възпалително заболяване на червата в семейството.
• Орални язви, анални фисури или артрит: Наличие на тези симптоми може да укаже на системно възпалително заболяване.
• Иктер: Пожълтяване на кожата и очите, което може да е признак на чернодробно заболяване (El Chammas et al., 2013).

 

Подход при диагностика на функционалната коремна болка (ФКБ)

Диагностичният процес при деца с ФКБ трябва да бъде систематичен и обхващащ. Основните стъпки включват:

1. Подробна анамнеза
2. Физикален преглед
3. Изключване на алармиращи симптоми
4. Лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, С-реактивен протеин, антитела срещу тъканната трансглутаминаза и тестове за фекален калпротектин, особено при наличие на диария
5. Образни изследвания: ултразвук на коремната кухина
6. Оценка на психосоциални фактори
7. Терапевтичен подход: в зависимост от резултатите – медикаментозна терапия, диетични промени и психологическа подкрепа

Идентифицирането на алармиращи симптоми и систематичният подход при диагностика на функционалните коремни болки са от съществено значение за осигуряване на точна диагноза и адекватно лечение. Внимателното търсене на червени флагове и комплексната оценка на симптомите и психосоциалните фактори са ключови за оптималното управление на състоянието.

 

Алгоритъм за диагностика на функционални коремни болки при деца

Съществуват различни алгоритми за поведение при ФКБ, като болшинството от тях включват следните стъпки (Llanos-Chea & Saps (2019), Pop (2021), Chumpitazi et al. (2021)):

Стъпка 1. Анамнеза  и физикален преглед

• Събиране на анамнеза: симптоми, тяхната продължителност, връзка с храна, време на деня, наличие на стресови фактори.
• Физикален преглед: внимателен преглед на корема и останалите системи за идентифициране на евентуални алармиращи симптоми.

Стъпка 2. Оценка на продължителността на коремната болка

• Ако коремната болка продължава повече от 2 месеца, преминаваме към следващите стъпки.

Стъпка 3. Оценка за наличие на алармиращи симптоми

• Алармиращи симптоми: Загуба на тегло, неспособност за растеж, продължително или тежко повръщане, кръв в изпражненията, треска, семейна анамнеза за възпалително заболяване на червата, орални язви, анални фисури, артрит, иктерус.

Ако са налице алармиращи симптоми: Провеждане на допълнителни изследвания за изключване на органични заболявания.

Стъпка 4. Изключване на органични причини при липса на алармиращи симптоми

• Провеждане на изследвания за целиакия и калпротектин.

 

Терапевтични подходи за ФКБ при деца

Терапевтичните подходи за ФКБ при деца включват комбинация от фармакологични и нефармакологични интервенции. Ефективното управление на ФКБ изисква индивидуализиран подход, съобразен с нуждите на пациента и основните механизми на болка.

1. Фармакологични подходи

Фармакологичните лечения за ФКБ включват различни медикаменти, насочени към облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.

• Антиспазмодици: Лекарства като Mebeverine могат да облекчат коремната болка, свързана със спазми (Shutova et al., 2019).
• Антидепресанти: Трициклични антидепресанти и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин могат да помогнат при тежки случаи на ФКБ (Rexwinkel et al., 2021).
• Антимикробни средства: Антибиотици като рифаксимин се използват за лечение на синдрома на раздразненото черво (IBS) (Rexwinkel et al., 2021).
• Пребиотици и пробиотици: Продукти като Lactobacillus reuteri показват ефективност при намаляване на интензитета на болката и увеличаване на дните без болка (Jadrešin et al., 2020).

 

2. Нефармакологични подходи

Нефармакологичните терапии играят ключова роля в управлението на ФКБ, особено при пациенти, които не реагират на медикаменти или предпочитат алтернативни методи.

• Когнитивно-поведенческа терапия (КПТ): КПТ е доказано ефективна при намаляване на интензитета и честотата на болката, подобрявайки качеството на живот (Gordon et al., 2022; Chen et al., 2023).
• Хипнотерапия и релаксационни техники: Хипнотерапията и водените образи могат значително да намалят симптомите на ФКБ (Gordon et al., 2022).
• Диетологични интервенции: Ниско-FODMAP диети и добавки с фибри показват добри резултати при управлението на ФКБ (Bruijn et al., 2022; Stróżyk et al., 2022).
• Алтернативни терапии: Акупунктура, йога и танцови упражнения също показват положителни резултати при лечението на ФКБ (Högström et al., 2021).

 

3. Психосоциални и поведенчески интервенции

Подходите, насочени към психосоциалните аспекти на ФКБ, също са важни за цялостното управление на състоянието.

• Образование и подкрепа за семействата: Образованието на децата и техните родители относно естеството на ФКБ може да намали тревожността и да подобри кооперирането при лечението (Puckett-Perez et al., 2022).
• Интервенции, насочени към родителите: Терапии, които включват само родители, като социално-учебна когнитивно-поведенческа терапия, могат да доведат до значително подобрение на симптомите (van Tilburg et al., 2021).

 

Заключение

Ефективното управление на функционалните коремни болки при деца изисква многостранен подход, включващ комбинация от фармакологични и нефармакологични методи. Индивидуализираните терапии, които вземат предвид психосоциалните фактори и предпочитанията на пациента, са ключови за успешното лечение на това състояние.

 

Библиография

1. Георгиева М. Щрихи от палитрата на функционалните гастроинтестинални нарушения в детско-юношеската възраст. 1-во изд. Варна: Медицински университет – Варна; 2021.
2. Панайотова М. Рецидивираща коремна болка у деца – клинични, диагностични и терапевтични проучвания [дисертация]. Стара Загора: Тракийски университет; 2018.
3. Панайотова М, Пеева К, Чакърова П. Клинични и лабораторни проучвания у деца с рецидивираща коремна болка. Педиатрия. 2015;(3):22-25.
4. Панайотова М, Пеева В, Калчева Т, Кисьова Г, Сарайлиева Г, Димова В, Георгиев Г, Рамдам В, Димов Г. Целиакия в детска възраст: рецидивираща коремна болка, изоставане в растежа и туберкулоза с принос на един клиничен случай. Medical Magazine. 2016;(33):42-46.
5. De Bruijn CM, Rexwinkel R, Gordon M, Sinopoulou V, Benninga MA, Tabbers MM. Dietary interventions for functional abdominal pain disorders in children: A systematic review and meta-analysis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;16(4):359-71.
6. De Bruijn CM, Geijtenbeek A, Browne PD, Benninga MA, Vlieger AM. Children with functional gastrointestinal disorders with and without co‐existing nausea: A comparison of clinical and psychological characteristics. Neurogastroenterol Motil. 2023;35(8):e14591.
7. Chen JY, Chen SN, Lee CH, Huang YJ. A systematic review and meta-analysis of randomized control trials: efficacy of cognitive behavioral therapies for the management of functional and recurrent abdominal pain disorders in children and adolescents. Cogn Behav Ther. 2023;52(5):438-59.
8. Chumpitazi BP, Hoffman KL, Smith DP, McMeans AR, Musaad S, Versalovic J, et al. Fructan‐sensitive children with irritable bowel syndrome have distinct gut microbiome signatures. Aliment Pharmacol Ther. 2021;53(4):499-509.
9. Chumpitazi BP, Palermo TM, Hollier JM, Self MM, Czyzewski D, Weidler EM, et al. Multisite pain is highly prevalent in children with functional abdominal pain disorders and is associated with increased morbidity. J Pediatr. 2021;236:131-6.
10. El-Chammas K, Keyes J, Thompson N, Vijayakumar J, Becher D, Jackson JL. Pharmacologic treatment of pediatric headaches: a meta-analysis. JAMA Pediatr. 2013;167(3):250-8.
11. Gordon M, Sinopoulou V, Tabbers M, Rexwinkel R, de Bruijn C, Dovey T, et al. Psychosocial interventions for the treatment of functional abdominal pain disorders in children: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022;176(6):560-8.
12. Högström S, Philipson A, Ekstav L, Eriksson M, Fagerberg UL, Falk E, et al. Dance and yoga reduced functional abdominal pain in young girls: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2022;26(2):336-48.
13. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, Van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456-68.
14. Jadrešin O, Sila S, Trivić I, Mišak Z, Kolaček S, Hojsak I. Lactobacillus reuteri DSM 17938 is effective in the treatment of functional abdominal pain in children: Results of the double-blind randomized study. Clin Nutr. 2020;39(12):3645-51.
15. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10(5):e0126982.
16. Llanos-Chea A, Saps M. Utility of diagnostic tests in children with functional abdominal pain disorders. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019;15(8):414.
17. Pop TL. Diagnostic approach to abdominal pain in school-age children. J Sch Univ Med. 2021;8:19-26.
18. Puckett-Perez S, Gresl B. Psychological treatment for pediatric functional abdominal pain disorders. Curr Opin Pediatr. 2022;34(5):516-20.
19. Rexwinkel R, de Bruijn C, Gordon M, Benninga MA, Tabbers MM. Pharmacologic treatment in functional abdominal pain disorders in children: a systematic review. Pediatrics. 2021;147(6).
20. Stróżyk A, Horvath A, Szajewska H. FODMAP dietary restrictions in the management of children with functional abdominal pain disorders: A systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2022;34(10):e14345.
21. Van Tilburg MA, Levy RL, Stoner S, Romano JM, Murphy TB, Abdullah B, et al. Mediation of outcomes for cognitive behavioral therapy targeted to parents of children with functional abdominal pain disorders. J Psychosom Res. 2021;150:110618.
22. Zeevenhooven J, Rexwinkel R, Henegouwen VWVB, Krishnan U, Vandenplas Y, Strisciuglio C, et al. A core outcome set for clinical trials in pediatric functional abdominal pain disorders. J Pediatr. 2020;221:115-22.