Рационален избор на антибиотично лечение при пневмония, придобита в обществото, с респираторен дистрес в детската възраст

Н. Колева¹, Т. Александрова¹, И. Цочева¹,²

¹Клиника по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов”, София

²НСА“Васил Левски“, София

 

Острите респираторни заболявания са най-често срещани в детската възраст и нерядко могат да доведат до сериозни усложнения. Един от основните патологични синдроми, които се наблюдават при тежко протичащи респираторни инфекции, е острата дихателна недостатъчност. По дефиниция дихателна недостатъчност е състояние, при което респираторната система не е в състояние да поддържа адекватен газов обмен, за да отговори на метаболитните нужди на организма. Острата дихателна недостатъчност настъпва за часове до минути, най-често върху предварително неувреден белодробен паренхим.

Разгледаният клиничен случай е на дете с тежка дихателна недостатъчност, вследствие на левостранна пневмония с парапневмоничен плеврален излив. Целта е да се представи терапевтичен алгоритъм и в частност – подходящ и научно аргументиран подбор на антибиотичен препарат.

 

Клиничен случай

Касае се за двегодишно момиче със суха кашлица с давност около 2 седмици преди хоспитализация през месец ноември. При дебюта на заболяването детето е лекувано в амбулаторни условия със симптоматични средства в продължение на една седмица. На седмия ден от боледуването повишава температура до 39.6°С и става силно отпаднало. Тогава към лечението се добавя антибиотична терапия с перорален цефалоспорин трета генерация. На деветия ден от боледуването и втори от началото на антибиотичната терапия детето се хоспитализира в детско отделение с диагноза пневмония. Започва се емпирично лечение с интравенозен цефтриаксон и инхалации със салбутамол. Поради липсата на подобрение в състоянието на детето – персистиращ фебрилитет до 39°C, отказ от храна, отпадналост, тежко и трудно дишане, неспокойствие, плачливост и повръщане на секрети след закашляне – майката по свое желание напуска отделението и се насочва към друго лечебно заведение.

При постъпването в спешен педиатричен кабинет детето е в увредено общо състояние, отпуснато, с фебрилно-интоксикационен синдром – 39°C температура и наличие на белези на дихателна недостатъчност: стенещо дишане, ДЧ – 50/мин, SatO2 – 84% на атм. въздух, СЧ – 140 у/мин, везикуларно дишане, отслабено до бронхиално вляво, с удължен експириум, епигастрален и интеркостален тираж.

След започване на кислородотерапия с назална канюла 4 л/мин, последва подобрение на жизнените показатели – SatО2 – 95%, ДЧ – 36/мин и СЧ – 129 у/мин.

От проведената рентгенография на бял дроб детето е с данни за левостранна пневмония с малък парапневмоничен плеврален излив.

Параклиничните изследвания при постъпването детето показват неутропения и хипоалбуминемия, без данни за висока възпалителна активност, като тази тенденция се запазва по време на целия болничен престой, Таблица 1.

 

Ден от хоспитализацията	WBC/левкоцити	Неутрофили	CRP	Албумин	АСАТ	АЛАТ	Д-Димер
1-ви	3.39 10*9 /L	1.36 10*9 /L	6.3 mg/L	33 g/L	688 U/L	224 U/L	2029 ng
4-и	5.81 10*9 /L	2.72 10*9 /L	0.3 mg/L	42 g/L	191 U/L	102 U/L
9-и	8.2 10*9 /L	4.24 10*9 /L	0.1 mg/L	45 g/L	31 U/L	55 U/L	1151 ng
12-и	14.57 10*9 /L	4.53 10*9 /L

 

При постъпването се провежда комбиниран бърз антигенен тест за респираторни вируси, който позитивира за Adenovirus.

Поради засягането на целия ляв бял дроб от възпалителния процес, установено чрез проведените образни изследвания при постъпването на детето (Фигура 1) и влошаването в рентгенологичния образ при проведената рентгеноскопия на шестия ден от болничното лечение (Фигура 2), въпреки клиничното подобрение на детето, се налага провеждане на тройна антибиотична терапия: ампицилин/сулбактам – 12 дни, амикацин – 7 дни, и ванкомицин – 6 дни. Освен антибиотичната терапия се провежда и лечение с хуман албумин и фуроземид, инхалации със салбутамол и метилпреднизолон в намаляващи дози. На фона на проведеното лечение детето остава кислородозависимо в първите 9 дни от болничния престой, като бързо десатурира при преустановяване на кислородолечението до SatO2 – 90%.

 

Фигура 1. Възпалителни промени в ляво средно белодробно поле с хиповентилация на базалните сегменти. Недобре визуализиращ се ляв диафрагмален купол.

 

Фигура 2. Задълбочаване на възпалителните промени в ляво средно белодробно поле с хиповентилация на базалните сегменти. Тракция на медиастинума наляво.  Плеврален излив, непроследяващ се аксиларно.

 

Фигура 3. Подобрена просветляемост на лява белодробна половина. Проекционно на медиастиналната сянка – остатъчна зона на хиповентилация. Без данни за плеврален излив.

 

Последва подобрение в общото състояние на пациента с овладяване на дихателната недостатъчност. При контролната рентгенография на 12-ия ден от лечението се наблюдава и съответно кореспондиращо подобрение на рентгенологичния образ (Фигура 3). Детето е дехоспитализирано с назначена домашна терапия с перорален аминопеницилин в комбинация с ß-лактамазен инхибитор  за 7 дни.

Девет дни след дехоспитализацията детето преболедува от Грип А, като инфекцията протича без усложнения.

 

Обсъждане

При подбора на антибиотично лечение се взеха предвид най-честите етиологични причинители на пневмонии в детската възраст.

При малки деца и деца в предучилищна възраст водеща причина за пневмония са вирусите, които са отговорни за около 90% от инфекциите на долните дихателни пътища.

В представения от нас клиничен случай бе установен положителен антигенен тест за Adenovirus. Началото на заболяването (месец ноември) съвпада с един от годишните пикове на заболеваемостта с този вирус. Ролята на Adenovirus като важен педиатричен патоген се потвърждава от проведено епидемиологично проучване, обхващащо 1276 пациентски назални аспирати. От общо 72 позитивни за Adenovirus проби, 62 (86.11%) са при деца под 6-годишна възраст [1].

Осемгодишен ретроспективен анализ на девет случая на педиатрични пациенти с тежко протекла аденовирусна пневмония, от които шест са били в критично състояние, демонстрира склонността на аденовирусните респираторни инфекции към тежко клинично протичане [2]. Различни системни обзори стигат до заключението, че няма убедителни доказателства, че превантивното приложение на перорални или венозни антибиотици при деца с вирусни респираторни инфекции – със или без рискови фактори – намалява продължителността, тежестта или риска от усложнения на заболяването [3-5]. Започването на перорална антибиотична терапия в началото на заболяването при нашия пациент също не е предотвратило тежкото му протичане и развитието на бактериална коинфекция.

От проведени до момента клинични проучвания се установява, че от 1/2 до 2/3 от  пациентите с Adenovirus са с доказана коинфекция с бактериален или гъбичен причинител, най-често Streptococcus pneumoniae [2, 6]. Той е отговорен за повече от половината от случаите, изискващи хоспитализация. Други потенциални бактериални причинители включват: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae type b (рядко се среща при ваксинирани деца) и други [7, 8].

Изброените бактериални причинители в по-голямата си част са Грам-положителни микроорганизми, докато цефалоспорините от трето поколение, с които първоначално е лекуван пациентът, демонстрират по-висока ефикасност срещу Грам-отрицателни бактерии [9]. В допълнение, те не са подходящи като първа линия антибиотична терапия поради по-ниската системна абсорбция в сравнение с пеницилиновите антибиотици [10]. Хоспитализираните пациенти с пневмония, при които е изолиран патогенът Streptococcus pneumoniae, обикновено отговарят добре на адекватни дози бета-лактамни антибиотици [8, 11].

При нашия пациент терапията стартира по протокол с ампицилин/сулбактам, ефективен срещу Грам-положителни микроорганизми, и амикацин, тъй като предвид тежестта на пневмонията не можеше напълно да бъде отхвърлена вероятността и за Грам-отрицателен причинител. Проведено проучване, включващо 78 пациенти с пневмония, придобита в обществото, доказва, че аминогликозидите в комбинация с β-лактамни антибиотици са ефективни при лечението на бактериална пневмония, причинена от Грам-отрицателни бактерии [12].

При емпирично лечение на тежки пневмонии към терапията следва да се прибави антибиотичен медикамент, ефективен срещу Staphylococcus aureus. В описания случай след добавяне към терапията на ванкомицин, на втория ден от хоспитализацията настъпи бързо подобрение в състоянието на пациента, което позволи дехоспитализация и преминаване към перорален антибиотик на тринадесетия ден от началото на болничното лечение.

Преболедуването от грип А скоро след дехоспитализацията трябва да бъде разгледано в контекста на понижен имунен отговор при нашия пациент след тежкото боледуване. Редица проучвания представят данни в подкрепа на провеждането на имунопрофилактика, включително чрез противогрипна ваксина, във възстановителния период след тежка пневмония или при пациенти с висок риск от рецидивиращи респираторни инфекции [13, 14]. При нашия пациент инфекцията с грип А протече без усложнения, въпреки че ваксина не е била поставена. Беше препоръчано провеждане на имунопрофилактика с лиофилизирани бактериални лизати и към днешна дата – една година по-късно – детето не е боледувало от тежко протекли респираторни инфекции.

 

Заключение

Лечението на пневмония с тежка дихателна недостатъчност при деца изисква внимателен избор на антибиотична терапия и активен мониторинг. Вярваме, че представеният клиничен случай илюстрира нуждата от внимателно подбиране на антибиотичните медикаменти спрямо епидемиологичните и микробиологични данни за най-честите причинители, фармакологичните характеристики на лекарствените продукти, както и индивидуалните особености в клиничното състояние на всеки пациент с цел постигане на терапевтичен успех. Важни са точната преценка за нуждата от антибиотично лечение и избягването на полипрагмазия с оглед нарастващата антибиотична резистентност.

Прецизирането на индикациите за антибиотично лечение в амбулаторната практика би могло да доведе до намаляване на излишната употреба на широкоспектърни антибиотици. Необходими са спешни мултидисциплинарни мерки на регулаторно ниво за ограничаване на темпа на развитие на антибиотичната резистентност, както и координирани усилия от страна на обществото и практикуващите лекари.

 

Библиография

1. Yao Lh, Wang C, Wei Tl, et al. Human adenovirus among hospitalized children with respiratory tract infections in Beijing, China, 2017–2018. Virol J. 2019;16:78. doi:10.1186/s12985-019-1185-x.
2. 2. Zhang D, Chen Y, Shi T, et al. Severe pneumonia caused by human adenovirus type 55 in children. Front Pediatr. 2022 Oct 13;10:1002052. doi:10.3389/fped.2022.1002052.
3. Harnden A, Perera R, Brueggemann AB, et al. Respiratory infections for which general practitioners consider prescribing an antibiotic: a prospective study. Arch Dis Child. 2007 Jul;92(7):594–597. doi:10.1136/adc.2007.116665.
4. 4. Onakpoya IJ, Hayward G, Heneghan CJ. Antibiotics for preventing lower respiratory tract infections in high-risk children aged 12 years and under. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 26;2015(9):CD011530. doi:10.1002/14651858.CD011530.pub2.
5. 5. Hall CB, Powell KR, Schnabel KC,et al. Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr. 1988 Aug;113(2):266–271.
6. 6. Kandeel A, Fahim M, Deghedy O, et al. Multicenter study to describe viral etiologies, clinical profiles, and outcomes of hospitalized children with severe acute respiratory infections, Egypt 2022. Sci Rep. 2023;13:21860. doi:10.1038/s41598-023-48814-x.
7. 7. Crowe JE. Viral pneumonia. In: Wilmott RW, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding RR, Ratjen F, editors. Kendig & Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2012. p. 453–460. doi:10.1016/B978-1-4377-1984-0.00028-0.
8. Marostica PJC, Stein RT. Community-acquired bacterial pneumonia. In: Wilmott RW, Boat TF, Bush A, Chernick V, Deterding RR, Ratjen F, editors. Kendig & Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2012. p. 461–472. doi:10.1016/B978-1-4377-1984-0.00029-2.
9. Shafi MK, Shah AA, Khan MA, Faisal S, Iqbal S. The assessment and efficiency of cefixime in upper respiratory tract infections: insights and perspectives. Cureus. 2024 Jul 14;16(7):e64539. doi:10.7759/cureus.64539.
10. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days through 17 years of age. [Guideline]. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; Jul 2006. Available from: https://guideline.gov/index.aspx. Accessed Sep 22, 2010.
11. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community‑acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct 1;53(7):e25–76. doi:10.1093/cid/cir531.
12. Kashuba ADM, Nafziger AN, Drusano CL et al. Optimizing aminoglycoside therapy for nosocomial pneumonia caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 1999;43(3):623–9. doi:10.1128/AAC.43.3.623.
13. Hayden GF, Frayha H, Kattan H, et al. Structured guidelines for the use of influenza vaccine among children with chronic pulmonary disorders. Pediatr Infect Dis J. 1995 Oct;14(10):895-9. doi:10.1097/00006454-199510000-00015.
14. Tessmer A, Welte T, Schmidt-Ott R, et al. CAPNETZ study group. Influenza vaccination is associated with reduced severity of community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2011 Jul;38(1):147-53. doi:10.1183/09031936.00133510.