Проф. д-р Яна Бочева е утвърден специалист по клинична лаборатория, началник на Централната клинична лаборатория в УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна и ръководител на Катедрата по клинична лаборатория към Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ – Варна.
В интервю за „Педиатрия плюс“ разговаряме с проф. Бочева за ключовата роля на клиничната лаборатория в ранната диагностика при децата, за тревожната тенденция към нарастващ брой изследвания по желание на родителите и за основните предизвикателства пред педиатричната лабораторна медицина днес.
Проф. Бочева, каква е ролята на клиничната лаборатория в ранната диагностика на най-честите педиатрични заболявания?
Клиничната лаборатория присъства на всяка стъпка от диагностичния процес при педиатричните заболявания. Според официални данни близо 70% от информацията, необходима за поставяне на диагнозата, се осигурява от лабораторната медицина. Скринингът, профилактиката и ранната диагностика са трите основни акцента в съвременната медицина, чрез които се стремим към максимално ефективно лечение, бързо и пълно възстановяване и постигане на възможно най-добър терапевтичен резултат.
Прецизната ранна диагностика при най-честите детски заболявания – респираторни инфекции и отити, гастроинтестинални разстройства, кожни и пикочни инфекции – изисква сравнително ограничен, но навременно назначен и целенасочено подбран набор от лабораторни изследвания. Това позволява предотвратяване на усложнения и хронифициране на заболяванията и не на последно място – избягване на превръщането на детето в редовен „кръвен донор за изследвания“ или „лабораторен турист“ между различни лаборатории, вследствие на натрупан страх и неразбиране от страна на родителите.
Педиатрите все по-често споделят за натиск от родителите да назначават множество изследвания, а нерядко самите родители водят децата си в лаборатория без направление от лекар. Как си обяснявате причините за тази тенденция и къде според вас е границата между клинично обоснованите и ненужните за диагнозата изследвания?
Педиатрите, както и всички медицински специалисти, са подложени на ежедневен „изпит“ пред пациентите си – в този случай пред техните родители, при което „изпитната комисия“ често се състои от родител без медицинска компетентност, но с интернет търсачка с AI-интерпретация. Причините за тази тенденция са многобройни, но основната е свързана с огромния обем общодостъпна медицинска информация, която създава у неспециалистите лъжливо усещане за лекота при решаването на сложни медицински казуси.
Липсата на адекватен филтър и критичност към т.нар. fake news, както и свободният достъп до различни диагностични изследвания по желание, доведоха до лавинообразно увеличаване на броя на ненужните лабораторни тестове. Все по-често се говори и за т.нар. „лабораторна анемия“ – състояние, резултат от безразборно и многократно изследване, особено при децата.
Нашите усилия са насочени към намаляване на необходимите обеми кръв за анализ и към по-широкото внедряване на анализатори, които позволяват изследване на панели от 20 и повече параметъра само с капилярна кръв, с цел ограничаване на лабораторната кръвозагуба. Дългосрочното решение обаче е въвеждането на регулаторни наредби, ограничаващи изследванията по желание. Лабораторното тестване следва да бъде назначавано единствено от медицински специалисти – практика, утвърдена в повечето европейски държави, и особено важна, когато пациентите са деца.
Съществува ли система за унифициране на референтните стойности между различните лаборатории?
Изготвянето на референтни стойности е изключително отговорна и трудоемка задача за всяка лаборатория, като пълната им унификация е рядко възможна поради разнообразието от използвани апарати и методи. Затова е особено важно да се обръща внимание не само на числовите стойности, но и на мерните единици, както и задължително да се използват референтните граници, посочени в лабораторния резултат, съобразени с възрастта, пола и метода на изследване.
Не препоръчвам използването на референтни стойности от клинични ръководства, учебници и публикувани международни консенсуси, в които лабораторните методи не са разграничени. При проследяване на пациенти е желателно изследванията да се извършват в една и съща клинична лаборатория, работеща по стандартите на добрата лабораторна практика, за да се избегнат несъпоставими резултати. Това остава предизвикателство, но смятам, че педиатрите в голяма степен съблюдават тези принципи.
Какви практически съвети бихте дали на педиатрите за оптимизиране на избора и последователността на лабораторните изследвания при комплексни случаи?
При трудни интердисциплинарни казуси, диагностични неясноти, както и при рутинни, но тежки и остри състояния, бих препоръчала на педиатрите да разчитат на директна консултация с доверен лабораторен специалист – буквално на „бързо набиране“. Всеки медицински специалист има своята специфична експертиза и гледна точка и ние, лабораторните специалисти, не правим изключение.
В кои случаи е важно педиатърът да се свърже директно с лабораторния специалист за консултация?
Всеки лабораторен резултат има значение, но консултацията е особено належаща при гранични стойности, които биха повлияли терапевтичния подход или стадирането при хронични и онкохематологични заболявания. Съдействие от лабораторен специалист е необходимо и при несъответствия между резултати от различни панели, както и когато лабораторните данни не корелират с клиничното състояние на пациента.
Мониторирането на специфични терапии – като лечение с антикоагуланти, антиепилептици или хормонални препарати, също често изисква такава консултация, която в повечето случаи води до яснота и коректна интерпретация. Особено важно е тя да се осъществи още преди тестването или вземането на проба, а не след получаване на проблематичен резултат, тъй като лабораторният специалист може най-точно да даде насоки за преданалитичния процес и подготовката на пациента за изследване.
Кои са основните проблеми и предизвикателства, с които се сблъсквате в ежедневната работа на лабораторията?
Основните предизвикателства в амбулаторната педиатрична лаборатория са полипрагмазията, медицински необоснованите искания на част от родителите, както и настояването от страна на някои колеги изследванията да бъдат извършвани, въпреки че пациентът не е адекватно подготвен за това – често и в нестандартно време на деня, например след късен амбулаторен преглед.
Особено чувствителна тема е желанието изследването да бъде максимално атравматично, т.е. да се използва капилярна, а не венозна кръв. Венозната кръв обаче е с по-постоянен състав и е значително по-слабо повлияна от преданалитични фактори и грешки, поради което се предпочита, когато е необходим рефериращ или високонадежден резултат.
Как напредъкът в технологиите и автоматизацията променят диагностичния подход в педиатричната лабораторна медицина?
Съвременните диагностични медицински специалности, сред които и клиничната лаборатория, насочват усилията си не само към валидиране и рутинно прилагане на нови лабораторни, генетични и молекулярни маркери, но и към откриване на нови диагностични приложения на вече познати параметри.
Бързото развитие на технологиите позволява микрообемно тестване и използване на анализатори с все по-богати менюта, което прави възможно изследването на над 20 параметъра от едва 1 ml серум. Българските лаборатории са много добре оборудвани, а процесът на централизация в лабораторната медицина през последните две десетилетия е в пълен синхрон с тези тенденции и е от пряка полза за педиатричните пациенти – една лаборатория, една епруветка, множество резултати от различни лабораторни специалности.
Какви нови методи, технологии или стандарти бихте желали да бъдат внедрени в българските клинични лаборатории в полза на педиатричните пациенти?
В интерес на педиатричните пациенти са разширяването на тестовите панели, стремежът към микрообемно тестване, по-нататъшната централизация на аналитичния процес и развитието на мрежа от добре оборудвани амбулаторни манипулационни за пробовземане, осигуряващи по-широк и равнопоставен достъп. Българският пациент по отношение на лабораторната диагностика има достъп до същите възможности, каквито има и европейският пациент. Най-важни обаче остават медицинската обосновка зад всяко назначено лабораторно изследване и квалифицираната лекарска интерпретация на получените резултати.