*Материалът е публикуван в брой 3|2026 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

О. Бранков

Хирургична клиника МБАЛ „Токуда“,  София

 

Коремната болка при децата е една от най-честите причини родителите да търсят помощ в педиатричните или спешни звена. Нашата основна задача е да разграничим функционалните от хирургичните причини, тъй като лечебният подход и рисковете се различават съществено. Функционалните болки са доброкачествени и са свързани с висцерална свръхчувствителност, психологични фактори и дисрегулация на оста черво – мозък, базирана на невроимунната регулация и микробиома. За разлика от тях хирургичните състояния са свързани с остър или хроничен възпалителен процес, или с механична обструкция.

Ключови думи: коремна болка, педиатрия, детска хирургия, функционални коремни болки, остър хирургичен корем, оста черво-мозък,

 

Въведение

Болката е неприятно сетивно и емоционално усещане, свързано с разностепенно увреждане на тъканите и се причинява от дразнене на ноцицепторите при различни патологични процеси в тялото. Тя е защитен механизъм и служи като сигнал за настъпваща опасност за организма.

Коремната болка е сред най-честите оплаквания в детската възраст и представлява значително диагностично предизвикателство. Средно 25% от децата съобщават за болки, чиято интензивност нарушава тяхната активност и ги принуждава да търсят медицинска помощ. Само малък процент обаче е свързан с хирургичен проблем. Трябва да се подчертае, че „коремната болка е симптом, а не диагноза“, което изисква систематичен подход. Основната задача на клинициста е да различи функционалните от хирургичните болки, тъй като последните могат да прогресират бързо и да изискат спешна намеса. Децата често се затрудняват да локализират и опишат болката, което прави клиничната оценка още по-решаваща.

Причините за коремната болка се делят на:

• абдоминални (заболявания на коремните органи);
• екстраабдоминални или проведени (заболявания на плевра, бял дроб или перикард);
• психогенни.

Класификацията Rome IV от 2016 г. представя критериите за функционалните разстройства на дигестивния тракт в детската възраст. Тя включва: функционална коремна болка, синдром на раздразненото черво, функционална диспепсия и абдоминална мигрена. Изтъква се ролята на микробиома в двупосочното  взаимодействие между централната нервна система и чревния тракт, който може да се нарече  ентерична  нервна  система, или т.нар. ос черво – мозък (gut-brain axis).

Оста черво – мозък е съставена от следните компоненти: ентерична нервна система с прилежащия чревен микробиом и централна нервна система, а двустранната комуникация включва автономната нервна система, както и имунни и хормонални пътища. Чревните бактерии произвеждат невромедиатори, които влияят на болката и психиката. При функционалните болки водещи механизми са дисбиозата, пониженият праг на болката и нарушената централна координация, доминирано от стреса.

Функционалните коремни болки са доброкачествени, рецидивиращи и често свързани с психоемоционални фактори. Типичните особености включват дифузна или периумбиликална болка, нормотермия, хематохезия и/или загуба на тегло. При тези деца физикалният преглед е нормален, без данни за перитонеално дразнене, а особено характерно е, че между епизодите на оплакванията общото състояние на детето е добро.

В основата на патогенезата на функционалната коремна болка лежи т.нар. висцерална свръхчувствителност, тъй като червата имат богата мрежа от нервни окончания, които при някои деца реагират прекомерно на нормални стимули – газове, спазъм, разтягане. Сигналите се предават към мозъка като болка, въпреки че няма структурно увреждане. Към това се прибавя централната модулация на болката, като различни емоционални фактори усилват нейното възприемане. Тези фактори нарушават чревната моторика и пораждат разнообразни абдоминални оплаквания.

 

Критериите за функционална коремна болка по Rome IV.

• Най-малко 2 епизода през последните 6 месеца
• Интензивна, периумбиликална или дифузна болка, продължаваща ≥1 час
• Интервалите между пристъпите са без симптоми
• Придружаващи симптоми: анорексия, гадене, повръщане, бледост
• Липса на доказателства за друго заболяване

Хирургичните фактори за коремна болка включват: възпаление, тъканно увреждане, механично разтягане и чревна обструкция. При процеси като апендицит, холецистит или панкреатит се излъчват възпалителни медиатори (простагландини, цитокини, брадикинин), които активират ноцицепторите в коремните органи. Перитонеумът реагира с дифузна болезненост и предизвиква т.нар. симптом на перитонеално дразнене (познат в клиничната практика като признак на Блумберг). Характерна е появата на тревожни симптоми като внезапна, силна, прогресираща болка, съпроводена от гадене или повръщане, понякога и жлъчно. Това насочва клиничното мислене към вероятна хирургична причина.

Участие в процеса вземат също и механични фактори, които са основни при някои състояние като чревна непроходимост, инвагинация или волвулус. Разтягането на чревната стена активира механорецепторите, перисталтиката се нарушава, като натрупването на газове и течности увеличава вътрешното налягане и усилва тяхното дразнене. При странгулационния илеус или инвагинацията исхемията на червото предизвиква силна и прогресираща болка. Критичен момент в тези случаи е увреждането на ендотелната бариера, което води до повишена съдова пропускливост, исхемия, възпаление и бактериална транслокация с последващо септично състояние.

На Таблица 1 е представена диференциалната диагноза при функционалните и хирургични коремни болки.

 

Таблица 1. Диференциалната диагноза при функционалните и хирургични коремни болки.

Характеристика	Функционални	Хирургични
Начало	Постепенно	Внезапно
Локализация	Дифузна	Локализирана
Температура	Липсва	Често повишена
Повръщане	Рядко	Често, понякога жлъчно
Нощни събуждания	Липсват	Чести
Физикален преглед	Нормален	Перитонеално дразнене

 

Заключение

Разграничаването между функционални и хирургични коремни болки е от  съществено значение за правилното клинично поведение. Функционалните болки са резултат от невронна и психоемоционална дисрегулация, докато хирургичните състояния се базират на органно увреждане. Разбирането на ролята на оста черво – мозък подобрява диагностичната точност и насочва към по-ефективни стратегии за лечение. Тясното сътрудничество между общопрактикуващи лекари, детски хирурзи и гастроентеролози играе важна роля за оптимизиране на резултатите при това често срещано и трудно от диференциално-диагностична гледна точка състояние.

 

Библиография

1. Vernon-Roberts A, Alexander I, Day AS. Systematic review of pediatric functional gastrointestinal disorders (Rome IV criteria). J Clin Med. 2021;10(21):5087. doi:10.3390/jcm10215087.
2. Buel KL, Wilcox J, Mingo PT. Acute abdominal pain in children: evaluation and management. Am Fam Physician. 2024 Dec;110(6):621-631. PMID: 39700366.
3. Korterink JJ, Diederen K, Benninga MA, Tabbers MM. Epidemiology of pediatric functional abdominal pain disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2015 May 20;10(5):e0126982.
4. Naser M, Nasr MM, Shehata LH. Severe abdominal pain in pediatrics. Int J Progress Sci Adv Technol. 2024;47(2):190-204.