Клиничен случай: левкемоидна реакция при неимунизирано дете с коклюш

Д-р К. Ханджийска1,  2, доц. д-р Рада Маркова2, 3

1 Първа детска консултативна клиника – София

2 ГППМП МКЦ „Моят лекар“ – София

3 Медицински университет – Плевен

 

При някои заболявания в хемопоезата настъпват количествени и качествени промени, които наподобяват тези при левкемиите – повишен брой на левкоцитите и промени в диференциалната кръвна картина (ДКК). За разлика от левкемиите, които имат прогресивно и необратимо развитие, левкемоидните реакции (ЛР) са израз на реактивно функционално състояние на хемопоезата.

При ЛР пролиферативният процес е резултат на променени регулаторни механизми. Много често ЛР създават диагностични проблеми, особено в случаите, когато е налице цялостно засягане на хемопоезата.

Миелоцитната (гранулоцитна) левкемоидна реакция се характеризира с левкоцитоза с умерено олевяване, което се наблюдава при възпалителни заболявания (остър гломерулонефрит, ревматоиден артрит), карцином, бактериални инфекции. Левкоцитоза с различна степен на олевяване в гранулоцитния ред до миелоцити, промиелоцити и миелобласти се наблюдава при сепсис, милиарна туберкулоза и др. Тяхното разграничаване от хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е силно затруднено.

Лимфоцитните левкемоидни реакции представляват доброкачествени лимфопролиферативни процеси, които преминават за относително кратък период от време (1-3 месеца). Абсолютна лимфоцитоза (симптоматична) се наблюдава при:

  • хронични инфекциозни заболявания (туберкулоза, сифилис);
  • някои бактериални инфекции (коклюш);
  • най-често при вирусни инфекции – рубеола, грип, вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза.

Количествено броят на левкоцитите може да достигне до 50.0 х 10^9/L с доминиране на гранулоцити и техни прекурсори или на лимфоцити и отсъствие на диспластични промени. За разлика от злокачествената пролиферация (левкемия), левкемоидната реакция е доброкачествен отговор на хемопоезата, най-често в резултат на инфекциозна провокация. Възможност за диференциация на двете състояние дава оценката на алкалната фосфатаза на левкоцитите (LAP).

Най-честите причини за левкемоидна реакция са остри инфекции, някои медикаменти, автоимунни заболявания.

 

Фиг. 1. Левкемоидна реакция от миелоцитен тип.

 

Клиничен случай

Момче на 2-годишна възраст, родено от патологично протекла бременност в 28 г.с. с екстремна недоносеност и тегло 740 г. Последващ усложнен неонатален период с РДС, ХМБ и последваща БПД, провеждана профилактика със Synagys. В кърмаческа възраст е провеждан инхалаторен курс с Budesonide (Pulmicort respulеs) 2×250 mcg, при обостряне на респираторната симптоматика е правен Salbutamol (Ventolin sol) при нужда. Редовно проследяван от детски пулмолог в амбулаторни условия. Детето не е имунизирано със задължителните ваксини по ИК на Република България поради екстремната недоносеност и интеркуретни заболявания.

Повод за консултация е появата на пристъпна кашлица с давност около три седмици преди прегледа, кашлични пристъпи със зачервяване на лицето и позиви за повръщане без цианоза. Детето е без съпътстващ фебрилитет и бронхиална обструкция.

С оглед на диагностично уточняване са проведени следните изследвания: пулмография – без данни за инфилтративни изменения, по-усилен хилусен рисунък, емфизем в основите (фиг. 2); пълна кръвна картина – двукратно в последователни дни с екстремна левкоцитоза с абсолютна лимфоцитоза от морфологично зрели лимфоцити (табл. 1).

 

Табл. 1.  Данни от пълна кръвна картина.

ПКК+ДКК

 

18.09.2018 20.09.2018 25.09.2018 28.10.2018
WBC x10^9 53.07 53.0 26.0 7.1
NEU/GRA % 11.4 9 13.7 36.3
NEU/GRA x10^9 6.04 4.52 4.60 2.7

 

MON % 1.4 4 4.6 9
MON x 10^9 0.74 2.28 1.50 0.6
LYM % 85.0 86 81.7 54.7
LYM x10^9 45.11 45.48 27.10 3.8
RBCx 10^12 5.42 5.39 5.29 4.47
HGB g/L 150 144 121 126
PLT  x10^9 485 508 362 333
LDH U/L 1328.0 829.50

 

Фиг. 2. Рентгенография – без данни за инфилтративни изменения, по-усилен хилусен рисунък, емфизем в основите.

 

Детето е консултирано с детски онкохематолог и е отхвърлено хематологично заболяване. Проследени са в динамика клиничното състояние, хематологичните промени и ЛДХ.

При PCR изследване на гърлен секрет се доказа Bordetella pertussis и се започна терапия с Clarythromycin sir. – 20 mg/kg/дневно за 10-14 дни, Budesonide – 2×250 mcg и симптоматично лечение. При детето настъпи клинично подобрение и постепенно нормализиране на хематологичните промени.

 

Заключение

Представеният случай е интересен от гледна точка на хематологичните промени при коклюш и на проблемите на недоносените деца със забавена ваксинация.

 

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.