Д-р К. Ханджийска1, 2, доц. д-р Рада Маркова2, 3
1 Първа детска консултативна клиника – София
2 ГППМП МКЦ „Моят лекар“ – София
3 Медицински университет – Плевен
При някои заболявания в хемопоезата настъпват количествени и качествени промени, които наподобяват тези при левкемиите – повишен брой на левкоцитите и промени в диференциалната кръвна картина (ДКК). За разлика от левкемиите, които имат прогресивно и необратимо развитие, левкемоидните реакции (ЛР) са израз на реактивно функционално състояние на хемопоезата.
При ЛР пролиферативният процес е резултат на променени регулаторни механизми. Много често ЛР създават диагностични проблеми, особено в случаите, когато е налице цялостно засягане на хемопоезата.
Миелоцитната (гранулоцитна) левкемоидна реакция се характеризира с левкоцитоза с умерено олевяване, което се наблюдава при възпалителни заболявания (остър гломерулонефрит, ревматоиден артрит), карцином, бактериални инфекции. Левкоцитоза с различна степен на олевяване в гранулоцитния ред до миелоцити, промиелоцити и миелобласти се наблюдава при сепсис, милиарна туберкулоза и др. Тяхното разграничаване от хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е силно затруднено.
Лимфоцитните левкемоидни реакции представляват доброкачествени лимфопролиферативни процеси, които преминават за относително кратък период от време (1-3 месеца). Абсолютна лимфоцитоза (симптоматична) се наблюдава при:
- хронични инфекциозни заболявания (туберкулоза, сифилис);
- някои бактериални инфекции (коклюш);
- най-често при вирусни инфекции – рубеола, грип, вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза.
Количествено броят на левкоцитите може да достигне до 50.0 х 10^9/L с доминиране на гранулоцити и техни прекурсори или на лимфоцити и отсъствие на диспластични промени. За разлика от злокачествената пролиферация (левкемия), левкемоидната реакция е доброкачествен отговор на хемопоезата, най-често в резултат на инфекциозна провокация. Възможност за диференциация на двете състояние дава оценката на алкалната фосфатаза на левкоцитите (LAP).
Най-честите причини за левкемоидна реакция са остри инфекции, някои медикаменти, автоимунни заболявания.
Фиг. 1. Левкемоидна реакция от миелоцитен тип.
Клиничен случай
Момче на 2-годишна възраст, родено от патологично протекла бременност в 28 г.с. с екстремна недоносеност и тегло 740 г. Последващ усложнен неонатален период с РДС, ХМБ и последваща БПД, провеждана профилактика със Synagys. В кърмаческа възраст е провеждан инхалаторен курс с Budesonide (Pulmicort respulеs) 2×250 mcg, при обостряне на респираторната симптоматика е правен Salbutamol (Ventolin sol) при нужда. Редовно проследяван от детски пулмолог в амбулаторни условия. Детето не е имунизирано със задължителните ваксини по ИК на Република България поради екстремната недоносеност и интеркуретни заболявания.
Повод за консултация е появата на пристъпна кашлица с давност около три седмици преди прегледа, кашлични пристъпи със зачервяване на лицето и позиви за повръщане без цианоза. Детето е без съпътстващ фебрилитет и бронхиална обструкция.
С оглед на диагностично уточняване са проведени следните изследвания: пулмография – без данни за инфилтративни изменения, по-усилен хилусен рисунък, емфизем в основите (фиг. 2); пълна кръвна картина – двукратно в последователни дни с екстремна левкоцитоза с абсолютна лимфоцитоза от морфологично зрели лимфоцити (табл. 1).
Табл. 1. Данни от пълна кръвна картина.
| ПКК+ДКК
|
18.09.2018 | 20.09.2018 | 25.09.2018 | 28.10.2018 |
| WBC x10^9 | 53.07 | 53.0 | 26.0 | 7.1 |
| NEU/GRA % | 11.4 | 9 | 13.7 | 36.3 |
| NEU/GRA x10^9 | 6.04 | 4.52 | 4.60 | 2.7
|
| MON % | 1.4 | 4 | 4.6 | 9 |
| MON x 10^9 | 0.74 | 2.28 | 1.50 | 0.6 |
| LYM % | 85.0 | 86 | 81.7 | 54.7 |
| LYM x10^9 | 45.11 | 45.48 | 27.10 | 3.8 |
| RBCx 10^12 | 5.42 | 5.39 | 5.29 | 4.47 |
| HGB g/L | 150 | 144 | 121 | 126 |
| PLT x10^9 | 485 | 508 | 362 | 333 |
| LDH U/L | – | – | 1328.0 | 829.50 |
Фиг. 2. Рентгенография – без данни за инфилтративни изменения, по-усилен хилусен рисунък, емфизем в основите.
Детето е консултирано с детски онкохематолог и е отхвърлено хематологично заболяване. Проследени са в динамика клиничното състояние, хематологичните промени и ЛДХ.
При PCR изследване на гърлен секрет се доказа Bordetella pertussis и се започна терапия с Clarythromycin sir. – 20 mg/kg/дневно за 10-14 дни, Budesonide – 2×250 mcg и симптоматично лечение. При детето настъпи клинично подобрение и постепенно нормализиране на хематологичните промени.
Заключение
Представеният случай е интересен от гледна точка на хематологичните промени при коклюш и на проблемите на недоносените деца със забавена ваксинация.