Дерматит от пелени

Д. Петкова, Ю. Ердинчова

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София

 

Дерматитът от пелени (ДП) е едно от най-честите състояния, ангажиращо кожата в периода на кърмаческата и ранна детска възраст. Измененията могат да се развият и при по-големи деца, при които употребата на пелени продължава поради различни причини. Между 7 и 35% от кърмачетата биват засегнати [1, 3].

По своята същност ДП представлява иритативен контактен дерматит (ИКД). Въпреки че се нарича дерматит от пелени измененията по кожата не се дължат на самата пелена, а на задържаните в нея урина и изпражнения. Много често родителите смятат, че етиологичният фактор са перилни препарати и често съобщават, че са сменяли различни прахове за пране  [2, 6]. По-често се среща при деца, чиито родители предпочитат традиционните платнени пелени, отколкото при тези, които използват съвременните дишащи и многопластови пелени за еднократна употреба  [1, 6].

 

Етиология

ДП се дължи на увреждане на кожната бариера, което става по множество механизми. Абсорбираната от памперса урина увеличава влажността и води до нарушаване на водно липидната мантия и мацериране на кожата, а механичното триене от движението на крайниците допълнително увеличава дискомфорта. Съдържащите се във фекалиите ензими и жлъчни соли разграждат stratum corneum, а при смесването им с урина се образува амониев хлорид, който повишава pH  [1, 2, 5].

Влажната и затоплена кожа е благоприятна среда за развитие на микроорганизми, особено Candida albicans. Други микози също могат да бъдат свързани с появата на дерматит от пелени: инфекция-дерматофитоза, обостряне на себорейния дерматит, причинен от Malassezia еритразма  [5, 6].

При кърмачета на естествено хранене той се наблюдава по-рядко, тъй като фекалиите им са с по-ниско pH, в сравнение с децата, консумиращи адаптирано мляко. В периода на захранване на детето, с въвеждането в менюто на немлечни храни, поради увеличаване честотата на изхожданията, зачестява и дерматитът от пелени. При наличие на диариен синдром, честите и воднисти изхождания дразнят нежната кожа и предразполагат развитие на състоянието, особено когато пелените не се сменят достатъчно често  [1, 4, 5].

Продължителния престой на мокри пелени може да предразположи бебето и към развитие на инфекция на пикочните пътища.

Клинична картина и диагностика

Клинично дерматитът от пелени се презентира с еритем и десквамация, често с папуло везикулозни или булозни лезии, фисури и ерозии. Локализацията на ефлоресценциите ангажира аногениталната област, като могат да се разпространят по хипогастриума и медиалната част на бедрата. Кожата на генито круралните гънки е интактна  [1, 5, 6].

При персистиране на процеса се развиват хронични хипертрофични папули с плосък връх и инфилтративни възли. При вторично насложена кандидозна инфекция се наблюдават еритематозни плаки с конвексни и конкавни зони, множество повърхностни пустули с размер 1-2 мм и сателитни папули  [1, 5].

При атипична клинична картина и персистиране на обривните единици въпреки терапията, в диференциално диагностичен аспект трябва да се имат предвид и други дерматологични, инфекциозни, системни заболявания  [6, 7]. Най-често срещаните сред тях са:

• Алергичен контактен дерматит (АКД) – реакция на свръхчувствителност тип IV към алергени в пелените и козметиката. Едни от най-често срещаните алергени са метали като никел и кобалт, локални антибиотици като neomycin и bacitracin, ароматизатори като myroxylon pereirae, консерванти като формалдехид, quarterium-15, MI, MCI/MI, емолиенти като amerchol-L101, пропилен гликол и cocamidopropyl betaine. Описани са случаи на АКД дори при новородени на едноседмична възраст. АКД се проявява с добре диференцирани еритем, везикули, ексфолиации в зоната на контакт с алергена. Много наподобява кожните изменения при иритативен дерматит и атопичен дерматит.

Избягването на най-честите алергени бива диагностично и терапевтично. Уместна е употребата на кортикостероиден крем за овладяване на възпалението  [6, 7, 8, 9].

• Атопичен дерматит (АД) – възпалително кожно заболяване, засягащо до 20% от децата. Патофизиологията му е комплексна и включва в себе си нарушена бариерна функция на епидермиса, абнормен клетъчен имунен отговор, хипер IgE сенсибилизация и фактори на околната среда. Кожният микробиом е патологично променен, описва се свръхрастеж на Staphylococcus aureus, свързан с повишен риск от развитие на подкожни инфекции. Характерните кожните изменения са генерализирана ксероза, еритематозни папули, везикули, екскориации, едем, крусти, локализирани по бузите, челото, скалпа, екстензорните повърхности на крайниците и рядко апогениталната зона, придружени с интензивен пруритус. АД е част от „атопичния марш“ – прогресия на алергични заболявания в детска възраст от АД, през IgE-медиирани хранителни алергии, до астма и алергичен ринит. Често е налична фамилна обремененост за атопия. Диагнозата е клинична. Първата терапевтична стъпка е хидратация на кожата с подходяща дермокозметика. При липса на отговор, е уместно локалното приложение на умерено силен кортикостероиден крем два пъти дневно е уместно [6, 7, 10, 11].
• Инфантилен себореен дерматит (ИСД) – често срещано в кърмаческата възраст бенигнено, възпалително кожно заболяване. Етиологията му е неизвестна. Възможна причина е свръх активация на себумни жлези от майчини хормони, циркулиращи в кръвта на кърмачето. Известна е асоциация с гъбичката Malassezia Презентира се с еритемни папули и плаки, жълтеникави крусти, ангажиращи скалпа, аксилите, ингвиналните гънки, умбиликалната зона. ИСД е самоограничаващ се. Адекватна хидратация на кожата често е достатъчна. При по-тежък ИСД може да се обмисли приложението на КК и топикален кетоконазол. При тежък и генерализиран ИСД съчетан с невиреене, диария, малабсорбция и рекурентни инфекции трябва да се обмисли болестта на Leiner. При деца с Т-клетъчна левкемия и HIV инфекция честотата на себореен дерматит е по-висока [6, 7, 12].
• Инфантилен псориазис (ИП) – псориазисът е хронично, т-клетъчно медиирано, възпалително заболяване на кожата, протичащо с анормално повишена пролиферация на кератиноцитите и формиране на еритемосквамозни плаки по скалпа, периаурикуларно, външния слухов канал, умбиликалната зона, ингвиналните гънки, конкавните повърхности на тялото. В зоната на пелените кожните изменения могат да се изразяват в еритем и мацерация. Кожните гънки са засегнати. Проучванията показват асоцииране с прекарана инфекция, причинена от β-хемолитичен стрептокок от група А. Диагнозата може да се потвърди с биопсия. Терапевтичните възможности са силно лимитирани при деца под 12-годишна възраст. Перорален антибиотичен курс е възможен подход, особено при изолиране на β-хемолитичен стрептокок от група А, но в литературата не са налични категорични препоръки за провеждането му [6, 7, 13].
• Краста – паразитоза, причинена от микроскопичния кърлеж Sarcoptes scabiei. Честотата й се увеличава. Кожните изменения са представени от полиморфни лезии, характерно е наличието на каналчета по кожните гънки, длани и ходила, зоната на пелените. Пруритус е интензивен. Заболяването е силно контагиозно. Често засяга цялото семейство. Диагнозата се поставя чрез дерматоскопия и микробиологично изследване. Терапевтичния план включва локално приложение на кремове, съдържащи сяра (2-10% при <2-месечна възраст и 10-25% при >2-месечна възраст), permethrin 5%, crotamiton 10%, а при деца >15 кг с тежка форма може да се приложи перорално ivermectin. Контактните задължително трябва да се лекуват [6, 7, 14, 15].
• Кандидозата – често усложнение на ДП. Характеризира се с интензивен еритем, папули и пустули, сателитни на ДП. Диагнозата се поставя чрез микробиологично изследване. Терапията е локално приложение на антимикотични препарати, съдържащи Nystatin, Clotrimazole, Miconazole, Ketoconazole или Ciclopirox [6, 7].
• Перианален стрептококов или стафилококов дерматит – протича с еритем, фисури. Болката и сърбежът са силно изразени, особено след дефекация. Често има анамнестични данни за предшестваш фарингит или за член от семейството, страдащ от такъв. Диагнозата се потвърждава от микробиологично изследване на секрет от перианалната зона. Показано е приложението на антибактериални препарати за локално приложение –Mupirocin или перорални антибиотик [6, 7].

 

Рядко срещани състояния, влизащи в диференциалната диагноза на ДП, са акродерматитис ентеропатика и лангерхансова хистиоцитоза [6, 7, 16, 17].

 

Поведението при ДП

Основната цел е да се ускори процесът на заздравяване на увредената кожа и да се предотврати повторно му развитие [18].

Немедикаментозни похвати:

• Честа смяна на пелените и тоалет;
• Къпане и подсушаване на въздух или чрез нежно попиване;
• Употреба на мокри кърпи при условие, че не съдържат иританти като алкохол и ароматизатори, асоциирани с повишена честота на алергични реакции, есенциални масла и други;
• По възможност се препоръчват периоди без носене на пелени [1].
• Избор на пелени, асоциирани с по-рядка развитие на ДП. Уместна е употребата на еднократни, суперабсорбиращи, дишащи, разтягащи се пелени [18].
• Локално приложение на емолиенти – препоръчва се нанасянето на тънък слой емолиент върху кожата в областта на пелената. По този начин механично се създава бариера, която защитава кожата от действието на иритантите, а също така се обогатява липидното съдържание в интрацелуларното пространство на stratum corneum, което също опосредства предпазване от хиперхидратация и експозиция на дразнещи кожата вещества. Трябва да се положи грижа емолиента да не се натрупа в кожните гънки, защото това би създало условия за бактериален свръхрастеж и нарушено отделяне на вода от кожата. Широко приложение намират емолиенти съдържащи цинков оксид, декспантенол, петролатум и други. Тези, в чиято формула са включени субстанции като боринова киселина, камфор, фенол, бензокаин и салицилати, крият риск от системна интоксикация и следва да не се употребяват [18].

 

Локално приложение на кортикостероидни кремове (КК):

При по-тежки форми на ДП е уместно локалното приложение на тънък слой слаби или умерено силни КК, един път дневно в продължение на една седмица. Силата на КК е представена в таблица 1. Количеството на КК трябва да е съобразено с правилото на figure tip unit (FTU) – 1 FTU на ръката на родителя, трябва да се нанесе на телесна повърхност на кърмачето, съответстваща на две длани на родителя. Продължителната употреба на слаби и умерени силни КК или приложението на потентните КК е свързано с риск от нежелани лекарствени реакции като атрофия на кожата, формация на стрии, тахифилаксия. Поради по-високия индекс на телесна повърхност спрямо тегло при децата и повишената резорбция през кожа с оклузии, съществува и опасност от супресия на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек [18].

 

Слаби кортикостероидни кремове

Hydrocortisone 0.1%, 0.5%, 1%, 2.5% Fluocinolone acetonide 0.0025% Desonide 0.05% Alclometasone dipropionate 0.05%

Умерено силни кортикостероидни кремове

Hydrocortisone butyrate 0.1% Hydrocortisone probutate 0.1% Hydrocortisone valerate 0.2% Betamethasone valerate 0.1% Fluticasone propionate 0.05% Fluocinolone acetonide 0.025% Clocortolone pivalate 0.1% Triamcinolone acetonide 0.1% Mometasone furoate 0.1%

Таблица 1. Слаби и умерено потентни КК.

 

ДП, макар и тривиален дерматологичен проблем, засяга голям брой деца и в диференциално диагностичен план включва разнообразни заболявания.

 

Библиография

1. Napkin dermatitis. DermNet. Available at: https://dermnetnz.org/topics/napkin-dermatitis (Accessed: April 22, 2023).
2. Tüzün Y, Wolf R, Bağlam S, Engin B. Diaper (napkin) dermatitis: A fold (intertriginous) dermatosis. Clin Dermatol. 2015 Jul-Aug;33(4):477-82. doi: 10.1016/j.clindermatol.2015.04.012. Epub 2015 Apr 9. PMID: 26051065. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23600719/
3. Panahi Y, Sharif MR, Sharif A, Beiraghdar F, Zahiri Z, Amirchoopani G, Marzony ET, Sahebkar A. A randomized comparative trial on the therapeutic efficacy of topical aloe vera and Calendula officinalis on diaper dermatitis in children. ScientificWorldJournal. 2012;2012:810234. doi: 10.1100/2012/810234. Epub 2012 Apr 19. PMID: 22606064; PMCID: PMC3346674.
4. Nelson Textbook of Pediatrics 21 edition ROBERT M. Kliegman, MD, Joseph W. ST Geme III, MD, Nathan J. Blum, MD, Samir S. Shah, MD, MSCE, Robert C. Tasker, MBBS, MD, Karen M. Wilson, MD, MPH, Richard E. Behrman, MD
5. Дерматология и сексуално предавани болести под редакцията на Никола Ботев Златков, издателство Арсо, 1999г.
6. Van Gysel, D. (2016), Infections and skin diseases mimicking diaper dermatitis. Int J Dermatol, 55: 10-13. https://doi.org/10.1111/ijd.13372
7. Fölster-Holst, R. Differential diagnoses of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2018; 35: s10- s18. https://doi.org/10.1111/pde.13484
8. Neale H, Garza-Mayers AC, Tam I, Yu J. Pediatric allergic contact dermatitis. Part I: Clinical features and common contact allergens in children. J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):235-244. doi: 10.1016/j.jaad.2020.11.002. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33217510.
9. Neale H, Garza-Mayers AC, Tam I, Yu J. Pediatric allergic contact dermatitis. Part 2: Patch testing series, procedure, and unique scenarios. J Am Acad Dermatol. 2021 Feb;84(2):247-255. doi: 10.1016/j.jaad.2020.11.001. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33217511.
10. David Boothe W, Tarbox JA, Tarbox MB. Atopic Dermatitis: Pathophysiology. Adv Exp Med Biol. 2017;1027:21-37. doi: 10.1007/978-3-319-64804-0_3. PMID: 29063428.
11. Davari DR, Nieman EL, McShane DB, Morrell DS. Current Perspectives on the Management of Infantile Atopic Dermatitis. J Asthma Allergy. 2020 Nov 5;13:563-573. doi: 10.2147/JAA.S246175. PMID: 33177843; PMCID: PMC7652565.
12. Victoire A, Magin P, Coughlan J, van Driel ML. Interventions for infantile seborrhoeic dermatitis (including cradle cap). Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 4;3(3):CD011380. doi: 10.1002/14651858.CD011380.pub2. PMID: 30828791; PMCID: PMC6397947
13. Silverberg NB. Pediatric psoriasis: an update. Ther Clin Risk Manag. 2009;5:849-56. doi: 10.2147/tcrm.s4908. Epub 2009 Nov 2. PMID: 19898649; PMCID: PMC2773753.
14. Thompson R, Westbury S, Slape D. Paediatrics: how to manage scabies. Drugs Context. 2021 Mar 26;10:2020-12-3. doi: 10.7573/dic.2020-12-3. PMID: 33828606; PMCID: PMC8007207.
15. Sanghvi SY, Schwartz RA. Leiner’s disease (erythroderma desquamativum): A review and approach to therapy. Dermatol Ther. 2021 Jan;34(1):e14510. doi: 10.1111/dth.14510. Epub 2020 Nov 17. PMID: 33166012.
16. Jagadeesan S, Kaliyadan F. Acrodermatitis Enteropathica. [Updated 2022 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441835/
17. Tillotson CV, Anjum F, Patel BC. Langerhans Cell Histiocytosis. [Updated 2022 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430885/
18. Blume-Peytavi, U, Kanti, V. Prevention and treatment of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol. 2018; 35: s19- s23. https://doi.org/10.1111/pde.13495
19. Topical Steroid Potency Chart. National Psoriasis Foundation. https://www.psoriasis.org/potency-chart/. Updated October 25, 2022. Accessed April 21, 2023.