Болки на растежа: диагностични критерии и указания за практиката

В. Габровска

Клиника по педиатрия, АСК УМБАЛ Токуда – София

 

Въведение

Болките на растежа (БР) са най-честата причина за мускулно-скелетна болка в детската възраст. Описани са за първи път през 1823 г. от френския лекар Marcel Duchamp. Различните автори определят честота между 2.6 и 49.6% [1, 2]. Названието “болки на растежа” е подвеждащо, тъй като пиковата изява е във възрастта между 3 и 12 години, което показва, че оплакванията не са свързани с растежния скок през пубертета. Съществуват и други термини в литературата – „доброкачествени идиопатични нощни болки на детството“, „рецидивиращи болки в крайниците в детска възраст“, но те не са широко приети [1, 2, 4, 5, 10].

 

Клинична картина

Клиничната картина включва епизодични извънставни болки в крайниците, най-често в мускулатурата на бедрата и подбедриците, като има описани случаи и на засягане на горните крайници. Болките обикновено са двустранни, но има съобщения и за едностранни [5]. Продължителността им е от минути до часове, а интензитетът – от слаб до силен. Преминават след масаж или прием на обезболяващи средства. Появяват се през нощта, а сутрин и през деня децата се чувстват добре и нямат ограничение във физическата активност.  Епизодите на болка са последвани от периоди без оплаквания.

Редица автори провеждат изследвания на болките на растежа в опит да постигнат по-голяма яснота при диагнозата на това състояние. Peterson създава първите диагностични критерии през 1986 г. (Таблица 1), които след това през 2008 г. се допълват от Evans (Таблица 2) [2, 3].

 

Таблица 1. Диагностични критерии на Peterson за болки на растежа.

Диагностични критерии на Peterson:

1.     Интермитентна болка, която обикновено се появява 1 – 2 пъти седмично вечер или през нощта и се последва от дни без болка; 2.     Извънставна болка, най-често в бедрата и подбедриците или в поплитеалната ямка, почти винаги двустранна; 3.     Отсъствие на болка сутринта; 4.     Отсъствие на обективни белези за възпаление.

 

 

Таблица 2. Дефиниция на болките на растежа – включващи и изключващи критерии на Evans.

Характеристики на болката	Включващи критерии	Изключващи критерии
Характер на болката	Интермитентна; Наличие на дни и нощи без болка	Персистираща; С покачващ се интензитет
Едностранна или двустранна	Едностранна	Двустранна
Локализация на болката	Мускулна болка в бедрата, подбедриците или поплитеалните ямки	Ставна болка
Начало на болката	Вечер или през нощта	Болката персистира и на следващата сутрин
Физикално изследване	Без отклонения	Оток, еритем, болезненост; Локална травма или инфекция; Ограничен обем на движение; Промяна в походката
Лабораторни тестове	В референтни граници	Повишени маркери на възпаление (СУЕ, CRP) или отклонения в образните изследвания
Ограничение във физическата активност	Няма	Намалена физическа активност

 

Етиология

По темата за БР има проведени много проучвания, но въпреки това етиологията остава неясна. Към момента се смята, че вероятно се касае за невъзпалителен мукулно-скелетен болков синдром при деца с нисък праг на болката, като е проучвана още евентуалната роля на нарушенията в перфузията, връзката с мигрената и коремните болки,  мускулната умора, редуцираната костна здравина, дефицита на витамин Д, генетичната предиспозиция, анатомичните и психологически фактори и др.

Hashkes и сътр. установяват, че децата с БР имат значимо по-нисък праг на болката в сравнение с техните връстници [6]. Авторите предполагат, че това вероятно се дължи на невъзпалителен болков синдром в детската възраст. Предната част на тибията се определя като една от най-чувствителните сред всички изследвани зони и представлява мястото, където най-често се локализира болката при БР. Установяват се промени подобно на фибромиалгията, която също е свързана с по-нисък праг на болката и наличие на характерни болезнени точки. По-късно Uziel и сътр. доказват, че децата с персистиращи БР продължават да показват по-нисък праг на болката в сравнение със здравите контроли и с тези, които вече нямат БР [9].

БР се наблюдават обикновено вечер и през нощта в дни, в които децата са били много активни физически. Friedland изследва костната здравина чрез ултразвукова методика и установява, че при децата с БР тя е намалена спрямо здравите контроли, като предполага, че причина за болката може да бъде костната умора в резултат на физическа активност, т.нар. „локален синдром на свръхупотреба“ (local overuse syndrome) [7].

Друга хипотеза изследва връзката между БР и нарушеното кръвоснабдяване, но впоследствие е отхвърлена [8]. Съществува схващане, че БР са свързани със ставния хипермобилитет, но това твърдение не е изследвано обстойно поради липсата на валидирани критерии за ставна хипермобилност при малки деца. Част от децата, които се оплакват от БР, имат някои анатомични аномалии като свръхпронирано ходило, pes planus, genu valgum и при тях настъпва подобрение след поставяне на стелки или ортези.

Има съобщения за фамилна предразположеност към БР – проучване на Evans установява, че до 70% от децата с БР имат родител или брат/сестра, които са имали или имат такива оплаквания [10]. Други автори установяват асоциация с перинатални рискови фактори като кратък гестационен период, по-малка обиколка на главата, продължителност на кърменето под 40 дни [1]. Има и множество анализи върху ролята на дефицита на витамин Д [1]. Те отчитат редуциране на болката след провеждане на заместително лечение за няколко месеца, което показва, че може би съществува връзка между двете състояния. Не всички деца с БР обаче имат дефицит на витамин Д. Допълнително са изследвани корелации с нивото на мелатонин, олово, цинк, мед, магнезий и омега-3 мастни киселини, без дефинитивен резултат [1, 2, 10].^.

Обсъжда се също наличието на психологическа компонента на болките. Naish и сътр. описват повишена раздразнимост, нервност, страх от тъмното, кошмари, нощна енуреза, тикове, свръхреакция към болка при децата с БР, както и асоциация с емоционалната нестабилност на майката [11]. Част от децата с БР покриват критериите за Синдром на неспокойните крака [1, 12]. Те споделят общи характеристики – начало на оплакванията през нощта и засягане на долните крайници. За разлика от БР, при синдрома на неспокойните крака неприятните усещания се засилват при покой и се облекчават при движение. Това е сензорно-моторно нарушение, свързано с непреодолимо силно желание за движение на краката. Асоциира се с увреда на допаминовите сигнални пътища и намалено натрупване на желязо в мозъка. Rajaram и сътр. описват 10 случая на деца с предполагаеми БР, които покриват критериите за синдром на неспокойните крака [12]. Нужни са по-обширни проучвания в бъдеще.

 

Диагноза

Диагнозата БР е клинична и се основава на данните от анамнезата, диагностичните критерии и нормалната физикална находка. Не се налага провеждане на допълнителни изследвания, освен при подозрение за друго състояние като артрит, тумор, травма или инфекция, които могат да протичат със сходна симптоматика. БР все още е диагноза на изключването.

 

Лечение

Лечението включва: разяснение на родителите за доброкачествения характер на болките, упражнения за мускулно разтягане и масаж, затопляне на болезнените мускулни групи, прием на аналгетици, когнитивно-поведенческа терапия. Заместителната терапия с витамин Д може да бъде от полза при установяване на дефицит.

 

Прогноза

Прогнозата е добра, като БР проявяват тенденция към самоограничаване при навлизане в юношеска възраст. Въпреки това, епизодите на болка имат негативен ефект върху ежедневието на децата и техните семейства, което се свързва с повишен стрес, отсъствие от работа или училище, дневна умора поради недостиг на сън, както и честа употреба на обезболяващи средства.

 

Библиография:

1. Pavone V, Vescio A, Valenti F, Sapienza M, Sessa G, Testa G. Growing pains: What do we know about etiology? A systematic review. World J Orthop. 2019 Apr 18;10(4):192-205. doi: 10.5312/wjo.v10.i4.192. PMID: 31041161; PMCID: PMC6475815.
2. Evans AM. Growing pains: contemporary knowledge and recommended practice. J Foot Ankle Res. 2008 Jul 28;1(1):4. doi: 10.1186/1757-1146-1-4. PMID: 18822152; PMCID: PMC2553776.
3. Peterson H. Growing pains. Pediatr Clin North Am. 1986 Dec;33(6):1365-72. doi: 10.1016/s0031-3955(16)36147-8. PMID: 3786003.
4. Lehman PJ, Carl RL. Growing Pains. Sports Health. 2017 Mar-Apr;9(2):132-138. doi: 10.1177/1941738117692533. Epub 2017 Feb 8. PMID: 28177851; PMCID: PMC5349398.
5. O’Keeffe M, Kamper SJ, Montgomery L, Williams A, Martiniuk A, Lucas B, Dario AB, Rathleff MS, Hestbaek L, Williams CM. Defining Growing Pains: A Scoping Review. Pediatrics. 2022 Aug 1;150(2):e2021052578. doi: 10.1542/peds.2021-052578. PMID: 35864176.
6. Hashkes P, Friedland O, Jaber L, Cohen A, Wolach B, Uziel Y: Children with growing pains have decreased pain threshold. J Rheumatol 2004, 31:610-3.
7. Friedland O, Hashkes PJ, Jaber L, Cohen A, Eliakim A, Wolach B, et al.: Decreased bone strength in children with growing pains as measured by quantitative ultrasound. J Rheumatol 2005, 32:1354-7.
8. Hashkes PJ, Gorenberg M, Oren V, Friedland O, Uziel Y: Growing pains“ in children are not associated with changes in vascular perfusion patterns in painful regions. Clin Rheumatol 2005, 24:342-5.
9. Uziel Y, Chapnick G, Jaber L, Nemet D, Hashkes PJ. Five-year outcome of children with „growing pains“: correlations with pain threshold. J Pediatr. 2010 May;156(5):838-40. doi: 10.1016/j.jpeds.2009.11.078. Epub 2010 Feb 20. PMID: 20171654.
10. Evans A, Scutter S, Lang L, Dansie B: ‘Growing pains’ in young children: A study of the profile, experiences and quality of life issues of four to six year old children with recurrent leg pain. Foot 2006, 16(3):120-124.
11. Naish JM, Apley „Growing pains“: a clinical study of non-arthritic limb pains in children. Arch Dis Child. 1951 Apr;26(126):134-40. doi: 10.1136/adc.26.126.134. PMID: 14830278; PMCID: PMC1988383.
12. Rajaram SS, Walters AS, England SJ, Mehta D, Nizam F. Some children with growing pains may actually have restless legs syndrome. Sleep. 2004 Jun 15;27(4):767-73. PMID: 15283013.