Становище на Българската педиатрична асоциация по проекта за „Национална здравна стратегия 2021 – 2030“
03 февруари 2021

Уважаеми госпожи и господа,  

От името на УС на БПА и много от водещите специалисти по педиатрия в страната Ви благодарим за усилието да подготвите проект на всеобхватен документ, който да стане основа за провеждане на здравна политика в страната до 2030 г.  

Въз основа на анализ на представения текст бихме искали да обърнем внимание на няколко групи въпроси, които се отнасят до цялата система на здравеопазване и „частните“ проблеми на детското здравеопазване.  

От прегледа на текста става ясно, че проблематиката на детското здравеопазване е „разхвърляна“ по всички раздели на проекта и „обобщена“ в т. 2.5 на приоритет №2 (стр.41-42) на 55 реда. За контраст т. 2.5.4 „Здраве за възрастните хора (над 65 години)“ е разработена на стр. 46-49. Далеч сме от мисълта да се противопоставят поколенията и то като пациенти, но този факт показва липсата на балансиран подход по отделни здравни проблеми. Това проличава и от формулираните 3 цели в т. 2.5.1. „Здраве за деца, бременни, майки на деца до една година“ (стр. 42) – твърде общи и пожелателни. 

Представената стратегия има добра описателна част с адекватен анализ на настоящото състояние на здравеопазването. За съжаление, частта за детското здравеопазване е най-слабата. Това е най-малката беда. Както вече споменахме, проблематиката на детското здравеопазване е разпръсната във всички раздели на документа, което ще затрудни значително разработване на конкретен план за действие за подобряване на детското здравеопазване.  

Поради това настоятелно предлагаме работна група, излъчена от МЗ и БПА, да разработи „Стратегия за запазване на живота и подобряване на здравето на българските деца и юноши" (работно заглавие). Сегашният проект за стратегия е задоволителна основа за подобен проект. Това предложение се поддържа от всички колеги участвали в обсъждането.  

Предложения за прецизиране на стратегията по проблеми на детското здравеоапзване

През последните 30 години в РБ са приети няколко стратегии за развитието на здравеопазването. Последната е „Националната
здравна стратегия 2014-2020“, приета от Министерски съвет на 21.09.2013 г. Стратегията е актуализирана през 2015 г. Досега, за съжаление, не ни е известно да е направен задълбочен анализ на изпълнението на петте основни приоритета в тази стратегия, два от които са насочени към детското здраве (майки и бебета до 1-год. възраст и здраве на деца и юношите от 1 до 19-год. възраст). У нас бе приета и „Национална програма за подобряване на майчиното и детско здравеопазване 2014-2020“, за изпълнението на която също няма анализ.  

Нещо повече, 20 години след коренната промяна в системата на здравеопазване – финансиране и организация, поне на широката общественост не е предоставен детайлен анализ на постигнатото (или непостигнатото), което да стане основа за разработка на нова стратегия. Да, при всяко ново правителство се започват разговори на тази тема, но не се стига докрай. Проф. Костадин Ангелов публично заяви, че системата на здравеопазване не е реформирана.  

От предлагания проект не става ясно кои са неговите автори. Дори по някакви съображения да не се посочват конкретни имена, би трябвало поне да са известни представители на кои институции са участвали в подготовката на проекта. 

В Раздел VІІ „Междусекторно сътрудничество и партньорство с НПО“ (стр. 74-79) се обсъжда координацията между отделните държавни ведомства. Подчертава се, че „За реализация на Националната здравна стратегия 2030 Министерството на здравеопазването се ангажира с подобряване взаимодействието с всички министерства и други държавни структури и организации за реализация на техните отговорности по отношение на социалните и екологични детерминанти на здравето“. Оптимистично звучи и текста на стр. 77, че „Министерството на здравеопазването и неговите структури също така поемат ангажимент да създадат структури и процеси,
които да позволят все по-активно участие на широк кръг от заинтересовани субекти. Привличането на по-широк кръг от заинтересовани страни при изпълнението на дейностите по национални стратегии и програми е осигурявало както междуинституционална координация при изпълнение на дейностите, така и обсъждането на проблемите с неправителствени организации, които като цяло са спомогнали за постигането на поставените цели.“ 

Представители на БПА, писмено и устно, многократно са отправяли предложения в МЗ да се изградят стабилни, бързи и безотказни механизми на взаимодействие между структурите на МЗ, МТСП и МОН (и други). Това е особено важно! Първо, по отношение ранната интервенция при нарушения в речевото и емоционално-социално развитие, които се лекуват основно в заведения на МТСП. Второ – по отношение на децата със специални образователни потребности, за които се изискват специални педагогически методики. И трето – във връзка с прилагане на интегрирания социално-здравен подход при семейства с нисък социално-икономически статус. 

Задаваме си въпроса има ли официални документи за междусекторна политика с изредените 9 министерства, а също така със съсловни организации и сдружения на медицински специалисти, в които конкретно и ясно да са формулирани взаимните ангажименти в областта на здравеопазването, включително и за детското здравеопазване. 

В този контекст БПА настоятелно предлага да се създаде най-сетне в МЗ „структура“, която координира изпълнението на целите и задачите в областта на майчиното и детско здравеопазване, като в него има представители на: ДАЗД, МТСП, МОН, Министерство на младежта и спорта, както и на научни медицински дружества. Българската педиатрична асоциация многократно е поставяла този въпрос.  

Ето част от проблемите, които тази структура съвместно с представителите на научни
организация в областта на детското здравеопазване и НПО трябва да решават: 

 

Училищно здравеопазване 

Сфера извън вниманието на системата на здравеопазване. Налага се да припомним, че днес „училищното здравеопазване“ се осъществява, чрез Наредба №3 от 2000 г. за „Здравните кабинети“. Същевременно европейският офис на СЗО публикува през 2014 г. „Европейска рамка на стандарти за качество в училищните здравни услуги и необходими компетентности за училищните здравни специалисти“ (European framework for quality standards in school health services and competences for school health professionals). В този документ е посочено значението на училищни здравни служби (School health services for child and adolescent health). „Здравето и образованието са неразривно свързани. Доброто образование насърчава по-доброто здраве и доброто здраве е предпоставка за постигане на образователните цели“ се подчертава в документа. Целта на документа е да се стимулират 53-те държави-членки на европейския регион на СЗО да разработват и поддържат училищни здравни служби. Посочени са 7 стандарта, на които тези служби трябва да отговарят, като се включват оборудването им и длъжностни характеристики на персонала (приложение №4).  

Българската педиатрична асоциация предлага на МЗ в стратегията тази тема да намери съответно място в „Стратегия 21-30“ в духа на посочената по-горе рамка.  

 

Имунопрофилактика 

Проблемите са разгледани в т. 1.3. „Надзор на заразните болести и имунизационен обхват“ (стр. 25-29), като раздел от Приоритет №1 - „Обществено здравеопазване - укрепване на капацитета на общественото здравеопазване“. От 2017 г. БПА е внасяла ежегодно в МЗ Становища от провежданите ежегодни експертни срещи, организирани от БПА и посветени на ваксинопрофилактиката (приложения №5). От тогава датира предложението за приемане на „Национална програма за оптимизация на ваксинопрофилактиката в България“. Само някои от тези предложения са намерили място в стратегията, а преди това и в новата редакция на Наредба №15. Специално внимание обръщаме на факта, че Националните програми, свързани с профилактика на рака на маточната шийка, на грипа и тази против ентеровирусните гастроентерити, не се изпълняват. Една от причините е липсата на системни и ежегодни кампании за ползата от имунопрофилактиката, базирани на професионално проведени проучвания за нагласите на населението по въпросите на имунопрофилактиката. Тези кампании трябва да бъдат финансирани и това да става напълно прозрачно.  

Българската педиатрична асоциация предлага да се провежда ежегодна кампания в полза на ваксинопрофилактиката в духа на „Съмит“ по вксинопрофилактика, проведен на 12 септември 2019 г.от ЕК и СЗО.  

 

Продължаващо медицинско обучение (ПМО) 

Приоритет 5 „Подобряване на условията за обучение и работа в системата на
здравеопазване“ .  

България е една от малкото страни в ЕС, в която ПМО не е задължително за лекарите. В предлаганата стратегия това не се променя. Смятаме, че е крайно време ПМО да стане задължително за лекарите, а не да е оставено само на индивидуалната воля на лекаря или работодателя. Първата стъпка е приемането на нормативен документ, който прави ПМО задължително. Оттам следват: 1. Колко дни в годината всеки лекар има право на платен служебен отпуск за осъществяване на ПМО. 2. Колко години трае един цикъл на ПМО (в различните страни е обикновено 4 или 5 години). 3. Разработване от Медицинските университети на лицензирани програми за обучение, по отделни специалности и направления, които да се актуализират през определен период от време – например 2-3 години. Те трябва да включват всички форми на обучение – присъствено и дистанционно. Трябва да се одобряват и от съответен отдел на МЗ. г. система на контрол при участие в различните форми на ПМО – тестове, например, входящи и изходящи, и др.  

 

Медицинските специалности в педиатрията и ПМО 

Това са две страни на общ проблем. Поради неясни за нас мотиви от 2007 г. в РБ бе променена номенклатурата и системата за придобиване на медицински специалности. Съществувалите до края на 2006 г. принципи бяха рязко променени – премахнати бяха профилните специалности в педиатрията – пулмология, неонаталогия, гастроентерология, кардиология, нефрология, неврология, онкохематология. Те придобиха статута на самостоятелни специалности. Продължителността на обучение в тези „нови“ специалности е 4 години, като две от тях (с изключение на осиротялата специалност „предиатрия“) задължително включва програма по обща педиатрия. Според препоръките на Европейската академия по педиатрия (European academy of Pediatrics) обучението по педиатрия трябва да е с продължителност най-малко три години (приложение №6). Направената преди 14 години промяна породи и друг проблем – лекарят придобил някоя от „новите самостоятелни“ специалности няма право да работи като педиатър, което е крайно нерационално и принуждава много колеги да преминат допълнителна специализация по „Педиатрия“ в продължение на 2 години за да имат и призната специалност „Педиатрия“.  

Във връзка с това БПА предлага да се направи промяна в две стъпки:  

1. Промяна в Наредба 1 от 2015 г. (последна промяна от 23.07.2019 г.), в която срокът на специализация по отделните педиатрични специалности се удължава с 1 година. По този начин хорариума по обща педиатрия ще стане 3 години и ще отговаря на изискванията на Европейската академия по педиатрия.  

2. На втори етап да се регламентира възможността след третата година на обучение по дадена специалност (изключение „Педиатрия“) при условие, че тя се провежда в някоя от катедрите на медицинските университети в страната, специализиращият да има право да се яви на изпит за придобиване на специалност „Педиатрия“. След това да продължи специализацията по „тясната“ специалност – пулмология, неонаталогия, гастроентерология, кардиология, нефрология, неврология, онкохематология, а след завършването на курса да се явява на изпит за „тясната специалност“.  

 

Здравно-социален интегриран подход 

Според нас той е представен в проекта за стратегия твърде общо и разпръснато в няколко раздела. Отново БПА от 2009 г. насам многократно е поставяла въпроса пред МЗ, така и пред МТСП за необходимостта от такъв подход, особено при децата с хронични заболявания. Отчасти тази тема бе заложена в „Програмата за подобряване на детското и майчино здравеопазване 2014-2020 г.“ Програмата завърши, а в стратегията нейните цели и задачи не намират нужното продължение.  

БПА настоява практическият израз на здравно-социалния интегриран подход към пациентите да се изразява в подготовка на общи здравно-социални планове за дадени групи заболявания. Въз основа на тези общи планове за всеки пациент с хронично заболяване да се разработва „Индивидуален здравно-социален план на пациент с хронично заболяване в детска възраст“ (Педиатрия, Supplementum 1, 2014, 30-33, и приложение №7), като нормативно се определи в кои лечебни заведения и от какви специалисти той може да се подготвя. В много случаи изработването на такъв здравно-социален план изисква интердисциплинарен подход (например за пациенти с ДЦП). Той ще трябва да се признава от ТЕЛК като основополагащ документ и да бъде неразделна част от медицинската документация на пациента, следователно трябва да се синхронизира и с НЗОК, включително и при необходимост за лечение в чужбина.  

 

Пациенти с хронични заболявания, включително вродени дефекти, навършили 18 години 

Това е проблем, който има две лица.  

1. Нерядко вродената малформация или дадено метаболитно заболяване се откриват в периода на новороденото или кърмаческата възраст. Съвременната медицина разполага с технологии, с помощта на които се поставя прецизна диагноза и осъществява лечение. То нерядко изисква интервенционална или хирургична процедура или прилагане на медикаменти, предназначени за лечение на т.нар. „редки болести“. Съвременните технологии удължиха значително живота на тези пациенти и те навършват пълнолетие. При сегашната ни система на здравеопазване, след навършване на 18-год. възраст медицинският контрол трябва да се продължи от лекари специалисти, работещи с възрастни пациенти. В нашите нормативни документи не е предвиден никакъв преходен период, в който педиатърът-специалист може да продължи проследяването на този пациент и постепенно да го „прехвърли“ към съответен специалист, работещ с възрастни пациенти. Както посочва проф. А. Кънева, „Липсата на ефективно обгрижване на пациентите, навършили 18-годишна възраст и излизащи от детска възраст поради липса на минимален интерес от страна на кардиолозите и невъзможност педиатри да обгрижват израснали с ВСМ в рамките на доболнична и болнична помощ, финансирани от НЗОК“.  

2. Това е вторият проблем, че дори педиатърът-специалист да продължи да проследява пациента – то това трябва да става срещу заплащане и не се покрива от НЗОК. Получава се парадокс – ОПЛ има правото да работи с пациенти от 0 до 100 год., а специалистът, запознат детайлно със специфичната патология, не. В Чешката република, например, преходният период е от 18- до 26-годишна възраст. Нещо повече – понякога лечение, което се заплаща от НЗОК, у нас или в чужбина, след навършване на 18 години не е възможно да продължи да се заплаща от нея.  

БПА настоява за решаване на този проблем в интерес па пациентите.  

 

Значение на предродовата диагностика и нейната регламентация 

По тази тема се очертават два проблема:  

1.Необходимост от значително повишаване на цената за проследяване на бременността в рамките на „Програма за майчино здравеопазване на НЗОК“. Днес немалко семейства се налага да плащат различни „Пакетни услуги“ в МЦ по АГ с цена между 700 и 1200 лв. за проследяване на бременността.  

БПА предлага да се разгледа този проблем в детайли и да се увеличи чувствително заплащането по НЗОК за проследяване на бременността. Това е пряко свързано със здравето на децата.  

2. В немалко случаи поставянето на дородова диагноза на фетус с вродена малформация изисква участие и на други специалисти извън АГ – например детски кардиолози, нефролози, неонатолози и т.н. Считаме, че тази дейност трябва да бъде регламентирана нормативно, например да има винаги две независими мнения в диагностичния процес, да се прецизира как се взема решение за прекъсване на бременност поради установяване на малформация – участието на какви специалисти е задължително… 

3. В този раздел влизат и всички дейности по използване на скринингови програми. Необходимо е периодично да се обсъждат (например на 3 години) прилаганите скринингови програми и при преценка да се внедряват и нови утвърдени в практиката. Необходимо е това да се регламентира като постоянно задължение. Проф. П. Переновска настоява например включване на скрининг за децата с муковисцидоза.  

 

Значение на инвестиции за ранна диагностика и ранни интервенции (в първите 3-5 година от живота) 

Добрите условия за ранното детско развитие са от изключително значение за формирането на детето в по-късна възраст, включително и като гражданин. Според американски и други автори всеки долар, инвестиран в тази възраст, се възвръща 7 пъти! БПА предлага във връзка с Приоритет №1 по т.1.1. – Промоция на здравето и профилактика на заболяванията, да се организират ежегодно образователни кампании в медиите, включително електронните, чрез които да се информира обществеността върху проблемите на ранното детско развитие. 

 

Финансиране на детското здравеопазване (във връзка с приоритет 6 – политики на ефективно финансиране стр. 70-73) 

От получените официални справки от НЗОК (по реда на Закона за достъп до обществена информация) за периода 2015-2018 г., вкл. относителният дял на разходите от бюджета на НЗОК за ЗОЛ до 18-год. възраст (доболнична и болнична помощ, амбулаторни и клинични процедури, медикаменти и медицински изделия), е между 12-15% от общия годишен разход на НЗОК. За медикаменти разходът за ЗОЛ до 18 год. е 5-6% от разхода за медикаменти на НЗОК.  

Въз основа на пилотно социологическо проучване, осъществено по поръчка на БПА, се установява, че българските семейства с деца до 1-год. възраст изразходват месечно около 100 лв. за заплащане на здравни услуги или закупуване на медикаменти и медицински изделия. Това ни дава основание да твърдим, че за децата (примерно до 3- или 5-годишна възраст) могат да се предоставят безплатни лекарства за провеждане на домашно лечение по назначение на ОПЛ (или педиатър). Това няма да ощети бюджета на НЗОК. Най-вероятно дори разходите ще се намалят, тъй като ще се избегнат излишните хоспитализации.  

Като цяло разходите в абсолютни суми за детско здравеопазване (заплащани от НЗОК) са в рамките на 550-600 млн. лева годишно. Следователно, при необходимост от целево увеличаване на бюджета с 10%, ще са необходими 55-60 млн. лева. 

БПА отчита, че през последните две години бяха увеличени цените на КП за деца, което се отрази благоприятно. Има обаче още много конкретни въпроси, които трябва да бъдат решавани, което може да става въз основа на изложените по-горе факти.  

 

Проф. Владимир Пилософ 

Председател на УС на БПА 

 

Становището е внесено в деловодството на Министерство на здравеопазването на 01.02.2021 г. с входящ номер 15-00-51.