Хронично хъркане при децата: практически подход при нарушения в дишането по време на сън

*Материалът е публикуван в брой 8|2026 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Г. Петрова, Д. Митева

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“

Катедра по педиатрия, Медицински университет – София

 

Нарушенията в дишането по време на сън (SDB) представляват широк спектър от състояния, характеризиращи се с дефекти при въздушния поток, газообмена или дихателния контрол по време на сън. Те включват: просто (изолирано) хъркане, синдром на повишена резистентност на горните дихателни пътища (UARS), обструктивна сънна апнея (OSA), централна сънна апнея (CSA) и алвеоларна  хиповентилация [1].

Разпространението на изолираното хъркане достига 8 – 15%, докато OSA се среща при приблизително 1 – 5% от децата [2]. Най-висока честота се наблюдава между 2- и 8-годишна възраст, когато аденотонзиларната хипертрофия е най-изразена. При юношите затлъстяването постепенно се превръща във водещ рисков фактор [1, 2].

Нелекуваните нарушения в дишането по време на сън могат да доведат до разстройства в когнитивното развитие, поведенчески проблеми, нарушения в растежа, системна артериална хипертония, белодробна хипертония и повишен кардиометаболитен риск. Поради посочените потенциални последици върху здравето и качеството на живот, ранното разпознаване и правилният диагностичен подход са от съществено значение [3, 4].

 

Кога трябва да се подозира нарушение в дишането по време на сън?

Най-честият симптом остава хроничното хъркане.

За разлика от възрастните, при децата дневната сънливост често липсва, а вместо това доминират: хиперактивност, нарушения в концентрацията, агресивност, проблеми в училище и изоставане в растежа.  Често тези деца имат и главоболие и раздразнителност [5].

Нощните симптоми са:

• хъркане;
• паузи в дишането;
• неспокоен сън;
• изпотяване;
• дишане през устата;
• енуреза;
• необичайни пози по време на сън.

Примерни рискови групи за деца със SBD са посочени в Таблица 1.

 

Таблица 1. Рискови групи за нарушения в дишането по време на сън.

Заболяване	Най-често нарушение
Аденотонзиларна хипертрофия	OSA
Затлъстяване	OSA + хиповентилация
Синдром на Даун	тежка OSA
Синдром на Пиер Робин	OSA
Ахондроплазия	OSA + CSA
Невромускулни заболявания	хиповентилация
Мускулна дистрофия на Дюшен	хиповентилация
Спинална мускулна атрофия	хиповентилация
Синдром на Прадер-Вили	OSA + хиповентилация
Мукополизахаридози	OSA

 

Каква е насочената клинична оценка?

Първа стъпка е снемането на подробна анамнеза. Родителите трябва целенасочено да бъдат разпитани за наличие на хъркане (повече от три нощи седмично), паузи в дишането, неспокоен сън, изпотяване, дишане през устата, необичайни пози по време на сън, нощно напикаване, както и за дневни симптоми като сънливост, хиперактивност, нарушения в концентрацията, главоболие или затруднения в ученето. При кърмачета могат да доминират затруднено хранене, лошо наддаване и епизоди на цианоза [6, 7]. Скрининговите въпросници, като Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), могат да подпомогнат идентифицирането на пациентите с повишен риск, но не заместват инструменталната диагностика [8]. Особено внимание заслужават рисковите групи (Таблица 1) [1, 5, 7].

PSQ включва 22 въпроса, оценяващи симптоми като честота на хъркане, силно хъркане, наблюдавани апноични паузи, затруднено дишане по време на сън, дневна сънливост, невнимание, хиперактивност и други прояви, характерни за педиатричната OSA.

Отговорите се кодират по следния начин: „да“ = 1, „не“ = 0, а отговорът „не знам“ се третира като липсваща стойност. Крайният резултат се изчислява като средна стойност на отговорите на всички попълнени въпроси и варира от 0 до 1. Стойност > 0.33 се приема за положителен резултат и показва висок риск от нарушение на дишането, свързано със съня при деца. Тестът е с висока диагностична чувствителност (0.85) и добра валидност (0.87), което го прави подходящ скринингов инструмент за идентифициране на деца с повишен риск от нарушения на дишането по време на сън.

Въпросникът е свободно достъпен на адрес: https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/pediatric-sleep-questionnaire. Към настоящия момент не е налична валидирана версия на български език.

 

Физикалният преглед включва оценка на антропометричните показатели, наличие на затлъстяване или изоставане в растежа, оценка на лицево-челюстните особености (микрогнатия, ретрогнатия, среднолицева хипоплазия), носната проходимост, размера на тонзилите (скала на Brodsky – Фигура 1), аденоидната хипертрофия, както и признаци на хронична хипоксемия, гръдна деформация или белодробна хипертония. Ако се установят увеличени аденоиди и тонзили при иначе здраво дете с типична симптоматика, пациентът се насочва за оценка към оториноларинголог и преценка за аденотонзилектомия [9, 10].

 

Фигура 1. Размер на тонзилите по Brodsky.

0 – тонзилите лежат изцяло в тонзиларната ямка, не се виждат или едва се подават. Наблюдава се обикновено при пациенти след тонзилектомия или с атрофични тонзили;

1 – тонзилите заемат под 25% от ширината на орофаринкса, леко увеличени са и има минимална обструкция на дихателните пътища;

2 – тонзилите заемат 25 – 50% от ширината на орофаринкса и може да причинят лека обструкция на дихателните пътища;

3 – тонзилите заемат 50 – 75% от ширината на орофаринкса и са свързани с умерена обструкция на дихателните пътища;

4 – тонзилите заемат над 75% от ширината на орофаринкса и се допират или почти се допират по средната линия. Често са наричани „целуващи се тонзили“ и са свързани с тежка обструкция на дихателните пътища.

 

Налична ли е инструментална диагностика?

При съмнение за умерена или тежка OSA достъпно изследване представлява нощната пулсоксиметрия. Повтарящите се десатурации, характерните клъстери и индексът на кислородните десатурации повишават вероятността за клинично значима обструкция. Нормалната пулсоксиметрия обаче не изключва леките форми на заболяването [2, 3, 7].

При съмнение за нощна хиповентилация е необходимо проследяване на CO₂ чрез транскутанно (PtcCO₂) или крайно експираторно (EtCO₂) мониториране, особено при деца с невромускулни заболявания, затлъстяване или хронични белодробни заболявания.

Транскутанното мониториране е неинвазивен метод, при който специален сензор се поставя върху кожата (най-често на ушната мида, челото или гръдния кош). Сензорът локално затопля тъканта, което предизвиква вазодилатация и увеличава капилярния кръвоток, като по този начин позволява измерване на дифузиралия през кожата CO₂ и осигурява непрекъсната оценка на парциалното налягане на CO₂ в артериалната кръв.

Крайно експираторното мониториране измерва концентрацията на CO₂ в края на eкспириума. Методът се използва широко в анестезиологията и интензивното лечение, но неговата точност може да бъде ограничена при пациенти с тежки белодробни заболявания поради несъответствие между вентилация и перфузия [1, 3, 7].

Златен стандарт за диагностика на нарушенията в дишането по време на сън е цялостната нощна полисомнография. Изследването регистрира мозъчната активност, очните движения, мускулния тонус, въздушния поток, дихателните усилия, кислородната сатурация, CO₂ и сърдечната честота [11, 12].

Основният диагностичен показател е апнея-хипопнея индексът (AHI). При децата стойности над 1 събитие/час се приемат за патологични [7]. Обикновено AHI между 1 и 5 определя лека, между 5 и 10 умерена, а над 10 тежка обструктивна сънна апнея. При интерпретацията винаги трябва да се отчитат клиничната картина, възрастта и съпътстващите заболявания. Полиграфията може да бъде използвана при по-големи деца с висока вероятност за OSA и без съществени придружаващи заболявания. Трябва да се има предвид, че отрицателният резултат не изключва диагнозата и често налага провеждане на полисомнография. При наличие на рискови фактори, тежки симптоми, съмнение за хиповентилация, несъответствие между клиничната картина и физикалната находка или при деца под 2 години е препоръчително провеждане на полисомнография преди хирургично лечение [3, 7, 11, 12].

Изборът на последователност в извършваните изследвания и консултации зависи от клиничната картина [13]. В Tаблица 2 са посочени примерни клинични ситуации с нарушения в дишането.

 

Таблица 2. Клинични ситуации при деца с подозирано нарушение на дишането по време на сън.

Пример	Първо изследване	Следваща стъпка
Хъркане + аденотонзиларна хипертрофия	УНГ-оценка	Аденотонзилектомия при подходящи пациенти; полисомнография преди операция при високорискови деца*
Персистиращи симптоми след адено-тонзилектомия	Контролна полисомнография	Оценка за остатъчна OSA и обсъждане на CPAP, допълнителна хирургия или друго лечение
Хъркане + затлъстяване	Полисомнография	Оценка за OSA и/или хиповентилация; лечение според резултатите (CPAP при показания, програма за редукция на теглото)
Подозирана хиповентилация	Полисомнография с мониториране на PtcCO₂ или EtCO₂	Оценка на причината и обсъждане на неинвазивна вентилация при наличие на хиперкапния
Невромускулно заболяване	Полисомнография с мониториране на PtcCO₂ или EtCO₂	Ранно установяване на хиповентилация; започване на неинвазивна вентилация при показания
Централни апнеи	Полисомнография	Допълнителна неврологична, кардиологична и при необходимост генетична оценка

*Деца под 2 години, със синдром на Даун, затлъстяване, краниофациални аномалии, невромускулни заболявания, сърповидноклетъчна анемия, мукополизахаридози и други състояния с повишен периоперативен риск.

 

Не всяко хъркане означава OSA и в диференциално диагностичен план трябва да се обсъдят: алергичен ринит, хронична назална обструкция (полипоза, синуит), ларингомалация, епилепсия, нощни пароксизмални събития и нарушения на съня без дихателен компонент.  На Фигура 2 е показан примерен подход при тези деца.

 

Фигура 2. Практически подход при деца с нарушения в дишането по време на сън (изображението е генерирано с AI).

 

Какво трябва да е поведението при тези деца за лечение и проследяване?

Изборът на лечение зависи от причината за нарушенията в дишането. Аденотонзилектомията остава първа терапевтична линия при повечето деца с OSA и аденотонзиларна хипертрофия. Интервенцията подобрява симптомите при приблизително 70 – 90% от иначе здравите деца [2, 3, 14].

След оперативното лечение е необходимо проследяване на пациентите, тъй като при част от тях – особено при деца със затлъстяване, синдром на Даун или невромускулни заболявания – може да персистира остатъчна OSA. Метаанализ показва, че в 82% от включените проучвания затлъстяването е идентифицирано като рисков фактор за персистираща или рецидивираща OSA след аденотонзилектомия [15]. Италианско проучване съобщава за едва 39% успеваемост на аденотонзилектомията при деца със синдром на Прадер-Вили16].

При леки форми на заболяването могат да бъдат ефективни интраназални кортикостероиди и левкотриенови антагонисти за период от 2 – 3 месеца [17].

CPAP терапията е метод на избор при остатъчна или неоперабилна OSA, както и при деца с краниофациални аномалии, синдромни заболявания или когато хирургичното лечение е противопоказано. При нощна хиповентилация се предпочита BiPAP или друг вид неинвазивна вентилация [3, 7, 18].

При пациенти със затлъстяване задължително се препоръчва комплексна програма за редукция на теглото. При наличие на алергичен ринит, гастроезофагеален рефлукс или астма те също трябва да бъдат адекватно лекувани, тъй като могат да влошат симптомите [13, 19].

Проследяването зависи от тежестта на заболяването и проведеното лечение. Клиничната оценка след аденотонзилектомия обикновено се извършва след 6 – 12 седмици. При високорисковите пациенти или при персистиращи симптоми е показана контролна полисомнография.

Децата на CPAP или BiPAP терапия се проследяват регулярно с оценка на придържането към лечението, ефективността на терапията, параметрите на апарата и растежа на лицевия скелет.

Особено внимание трябва да се обръща на когнитивното развитие, училищната успеваемост, артериалното налягане, растежа (BMI) и качеството на живот, тъй като успешното лечение на нарушенията в дишането по време на сън води до значително подобрение във всички тези показатели [3, 7, 20].

 

Ключови послания

• Всяко дете с хронично хъркане трябва да бъде оценено за нарушение на дишането по време на сън.
• Полисомнографията остава диагностичен златен стандарт.
• При деца с невромускулни заболявания и затлъстяване трябва активно да се търси нощна хиповентилация.
• Лечението е мултидисциплинарно и зависи от подлежащата причина.

 

Библиография

1. Gileles‐Hillel A, Bhattacharjee R, Gorelik ML, et al. Advances in Sleep-Disordered Breathing in Children, Clinics in Chest Medicine, 2024,45(3), 651–662, doi: 10.1016/j.ccm.2024.03.004.
2. Ненчева-Миличевич Д, Петрова Г. По въпроса обструктивна сънна апнея в детска възраст. Педиатрия, 65, 2025, N 2, ISSN 0479-7876 , с. 3-10.
3. Evans HJ, Gibson NA, Bennett J, et al. BTS paediatric sleep disorders Guideline Development Group. British Thoracic Society guideline for diagnosing and monitoring paediatric sleep-disordered breathing. Thorax. 2023 Jun;78(Suppl 2):s1-s27. doi: 10.1136/thorax-2022-218938. PMID: 37295792.
4. Gupta S, Sharma R. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Diagnostic Challenges and Management Strategies. Cureus. 2024 Dec 8;16(12):e75347. doi: 10.7759/cureus.75347. PMID: 39687677; PMCID: PMC11649035.
5. Zenteno A, et al. Reducing diagnostic gaps: Chilean Consensus on Respiratory Polygraphy in Children with Suspected Sleep-Disordered Breathing Andes Pediátrica. 2025;96(3):410-421. DOI: 10.32641/andespediatr.v96i3.5642
6. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, et al. American Academy of Pediatrics. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):e714-55. doi: 10.1542/peds.2012-1672. Epub 2012 Aug 27. PMID: 22926176.
7. International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR) American Academy of Sleep Medicine, revison 2023
8. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Med. 2000 Feb 1;1(1):21-32. doi: 10.1016/s1389-9457(99)00009-x. PMID: 10733617.
9. Park S, Park CS. Phenotypic Classification and Polysomnographic Patterns in Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2025 Jun;68(6):215-221. doi: 10.3342/kjorl-hns.2024.00577
10. Alomari O, Ertan SN, Mokresh ME, et al. Revisiting the efficiency and necessity of adenotonsillectomy in children with mild obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025 Oct;282(10):4979-4995. doi: 10.1007/s00405-025-09380-2. Epub 2025 Apr 7. PMID: 40195193; PMCID: PMC12518412.
11. Daftary AS, Jalou HE, Shively L, et al.. Polysomnography Reference Values in Healthy Newborns. J Clin Sleep Med. 2019 Mar 15;15(3):437-443. doi: 10.5664/jcsm.7670. PMID: 30853051; PMCID: PMC6411184.
12. Withers A, Pettigrew G, Filmer K, et al. Comparing home polysomnography with transcutaneous CO2 monitoring to laboratory polysomnography in children with neuromuscular disorders. J Clin Sleep Med. 2025 Apr 1;21(4):639-648. doi: 10.5664/jcsm.11490. PMID: 39663926; PMCID: PMC11965092.
13. Voltan C, Concer F, Pecoraro L, et al. Exploring the Complex Interplay of Obesity, Allergic Diseases, and Sleep-Disordered Breathing in Children. Children (Basel). 2024 May 15;11(5):595. doi: 10.3390/children11050595. PMID: 38790590; PMCID: PMC11120164.
14. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update)-Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Feb;160(2):187-205. doi: 10.1177/0194599818807917. PMID: 30921525.
15. Cohen A, Gunthner A, Cervone A, et al. Recurrence of Obstructive Sleep Apnea in Post-adenotonsillectomy Obese Pediatric Patients: A Systematic Review. Cureus. 2025 May 24;17(5):e84741. doi: 10.7759/cureus.84741. PMID: 40551920; PMCID: PMC12184734.
16. Rosen R, Hayden J, Saltagi A, et al. Adenotonsillectomy success for treating obstructive sleep apnea in children with Prader-Willi syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025 May;192:112305. doi: 10.1016/j.ijporl.2025.112305. Epub 2025 Mar 13. PMID: 40090294.
17. Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):69-94. doi: 10.1183/13993003.00385-2015. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26541535.
18. Tan HL, Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Obstructive sleep apnea in children: a critical update. Nat Sci Sleep. 2013 Sep 25;5:109-23. doi: 10.2147/NSS.S51907. PMID: 24109201; PMCID: PMC3792928.
19. Barbosa DF, Bana LF, Michel MCB, et al. Rapid maxillary expansion in pediatric patients with obstructive sleep apnea: an umbrella review. Braz J Otorhinolaryngol. 2023 May-Jun;89(3):494-502. doi: 10.1016/j.bjorl.2023.02.004. Epub 2023 Feb 17. PMID: 36894478; PMCID: PMC10196337.
20. Vani B, Navneet A, Gaurav M, et al. J. N. (2024). Little snores, big concern: A review on pediatric obstructive sleep apnea: Review Article . International Journal of Pedodontic Rehabilitation, 8(2), 60–66. https://doi.org/10.56501/intjpedorehab.v8i2.929