М. Ардалиева
Отделение по педиатрия, УМБАЛ „Софиямед“
*Материалът е публикуван в брой 6|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
Фебрилните гърчове (ФГ) са едно от най-честите спешни състояния в практиката на педиатъра, най-честата конвулсивна проява в детската възраст и са сред най-честите неврологични заболявания в детската възраст. Засeгнати са между 2 и 5% от децата до 5 години, като пикът на изява е около 18-24-месечна възраст. Около 90% от тези деца получават първия си фебрилен гърч преди навършване на 3 години. Честотата на ФГ е по-висока през зимния сезон, а според някои проучвания и сред мъжкия пол.
Като фебрилен гърч се определя гърчът при деца на възраст между 6 мес. и 5 години, свързан с висока температура (>38°C), без доказателство за друга причина (без данни за остра инфекция на ЦНС, метаболитни и др. нарушения, без анамнеза за предшестващи афебрилни пристъпи).
Какви са рисковите фактори за гърч при висока температура
Данните, с които разполагаме към момента на базата на множество проведени проучвания, подкрепят твърдението, че изявата на ФГ се определя и е резултат от взаимодействието между генетични фактори и фактори на околната среда, към които се отнасят вирусни инфекции (HHV-6, грип, аденовирус, парагрип), ваксини, бактериални инфекции (най-често otitis media), имунологични фактори.
Как високата температура води до изява на гърч
Доказано е, че високата температура повлиява пряко електрофизиологичната активност на невроните. Освен че повишава температурата в мозъка, треската повлиява функцията на йонните канали на невроните и посредством вече образувалите се в хода на инфекция инфламаторни цитокини. За важен допълващ механизъм в генерирането на гърч се сочи и хипертермия-индуцираната хипервентилация, водеща след себе си мозъчна алкалоза и повишена възбудимост на мозъчните неврони [3].
Клинична характеристика
Най-често ФГ са конвулсивни, с характеристика на генерализирани клонични или тонично-клонични пристъпи (~80%) или тонични (~13%). Само в 3-5% са неконвулсивни, само с отклонение на погледа, атония и цианоза [1]. ФГ са краткотрайни, обикновено <1 мин., средната продължителност е 4-7 мин., само в 10-15% от случаите продължават над 10 мин [4].
Класификация на ФГ
Табл. 1. Класификация на ФГ.
| Прости ФГ | Комплексни ФГ | Фебрилен епилептичен статус | |
| Честота | Един за 24 часа | Повече от един за 24 часа | |
| Вид | Генерализиран | Фокален или генерализиран | |
| Продължителност | Краткотраен < 15 мин. (най-често под 1 мин.) | Продължителен >15 мин. или такъв с продължителност <15 мин, купиран с антиконвулсант | Продължителност >30 мин. или серия от по-кратки гърчове без възстановяване на съзнанието между тях с обща продължителност над 30 мин. |
| Възстановяване след гърча | Пълно възстановяване на съзнанието, нормален неврологичен статус | Възможно по- бавно или непълно възстановяване след пролонгиран пристъп; възможна остатъчна парализа на Todd | |
| Риск за епилепсия | Незначителен | Висок |
Диагноза
При пациент с фебрилен гърч детският лекар следва да си отговори на три основни въпроса:
- Защо детето има висока температура?
- Има ли при детето признаци на инфекция на ЦНС (менингит/енцефалит) и необходима ли е лумбална пункция?
- Налице ли са други съпътстващи симптоми – нарушение в нервно-психическото развитие (НПР), дисморфични стигми, неврологичен дефицит?
Отговор на тези въпроси дават подробната анамнеза и обстойният преглед на детето.
Анамнеза
- Описание на пристъпа – има ли фокално начало;
- Продължителност на пристъпа;
- Анамнеза за предшестваща инфекция и прием на антибиотик към момента на гърча;
- Предшестващо приложение на ваксина;
- Имунизационен статус – ваксинирано ли е детето срещу Haemophilus influenzae type B и Streptococcus pneumoniae (от особено значение при дете под 1 год.);
- Предхождащи гърчове, съпътстващи неврологични заболявания, вентрикуло-перитонеален шънт, бъбречна недостатъчност, ендокринопатии, вродени сърдечни малформации и др.
Преглед
Физикалното изследване е насочено към локализация на настоящата инфекция. Всяко дете с фебрилен гърч се изследва за признаци на остър менингит. Особено внимателно се извършва прегледът в кърмаческа възраст, когато симптомите на невроинфекция са минимални или липсват и гърчът може да е първа и единствена изява на такава инфекция. Простите ФГ се явяват обикновено в първите 24 часа от началото на фебрилитета, много често в рамките на 1 час от началото на температурата.
При ФГ след 24-ия час трябва да се мисли за бактериална инфекция (вкл. начало на остър менингоенцефалит!).
Индикации за лумбална пункция [2, 4].
- При всяко дете със съмнение и клинични признаци на остър менингит.
- Прост фебрилен гърч при кърмачета 6-12 мес. с непълен или неизвестен имунизационен статус (неимунизирани за influenzae type B и Str. pneumoniae) или при деца на антибиотична терапия към момента на гърча;
- Комплексен фебрилен гърч – при деца под 12-месечна възраст;
- Фебрилен епилептичен статус.
Поведение и лечение
Простите ФГ обикновено са краткотрайни, спират спонтанно и не налагат лечение. При пролонгирани пристъпи [5]:
- Осигуряване на проходими дихателни пътища;
- Мониторен контрол;
- Поставяне на венозен път;
- Кислородотерапия (tcSatO2 <90%);
- Приложение на бензодиазепин (да се приложи антиконвулсант при всеки гърч с продължителност над 5 мин.):
- при липса на венозен достъп:
- Diazepam 5 mg/kg ректално (очакван ефект – след 1-2 мин.) (макс. eдинична доза 20 mg);
- Midazolam 2 mg/kg назално ИЛИ 0.3-0.5 mg/kg букално ИЛИ 0.1-0.2 mg/kg i.m. (макс. eдинична доза 10 mg).
- при осигурен венозен достъп :
- Diazepam 0.25 mg/kg бавно i.v. (макс. eдинична доза 10 mg) – може да се повтори двукратно през интервал от 5 мин.
- Diazepam 0.5 mg/kg бавно i.v. при максимална скорост на въвеждане 5 mg/min и преустановяване на въвеждането му при спиране на гърча. Може да се повтори при необходимост след интервал от 10 мин.
- Мониториране на КАС и кръвна захар;
- При персистиране на гърча – консултация с невролог, анестезиолог – лечение по протокол за епилептичен статус.
Прогнозата и решението за интермитентно или продължително лечение на децата с ФГ (табл. 2) са тясно свързани с оценка на риска от рецидиви и развитие на епилепсия на по-късен етап [3, 4].
Табл. 2. Интермитентно или продължително лечение.
| Интермитентна профилактика | Продължително лечение |
| · Diazepam ректално или p.o. при фебрилитет, 0.4-0.5 mg/kg т.м., през 8 часа | · Phenobarbital 3-5 mg/kg/дневно
· Valproic acid 20-30 mg/kg/дневно |
Рискови фактори за рецидив на ФГ
- ранна първа изява (<18-мес. възраст);
- изява на гърч в рамките на 1 час от началото на фебрилитета;
- ниска телесна температура при първи ФГ;
- фамилност за ФГ (първа степен родственици).
Рискови фактори за развитие на епилепсия след ФГ
- Комплексен ФГ;
- Изява на гърч в рамките на 1 час от началото на фебрилитета;
- Първи ФГ над 3-годишна възраст;
- Предшестващо нарушение в НПР;
- Фамилност за епилепсия.
Обобщение
ФГ са най-честият тип гърчове в предучилищна възраст и често са възприемани като животозастрашаващо състояние от родителите. Класифицирането им по вид и продължителност е ключово за тяхната прогноза и лечение. Прeдвид доброкачествената прогноза на простите ФГ, техният доказано неувреждащ характер и тенденция за спонтанно отзвучаване с възрастта, понастоящем не се препоръчва продължителна медикаментозна профилактика.
Библиография
- Национален консенсус за диагностика и лечение на епилепсията (2023).
- American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Febrile Seizures. Febrile Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure, Pediatrics(2011) 127 (2): 389–394.
- Dubé CM et al. Fever, febrile seizures and epileptogenesis. In: Noebels JL, Avoli M, Rogawski MA, et al., editors. Jasper’s Basic Mechanisms of the Epilepsies [Internet]. 4th edition. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012.
- EilbertW, ChanC. Febrile seizures: A review. JACEP Open. 2022; 3:e12769.
- Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of „febrile seizures“: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009 Jan;50 Suppl 1:2-6. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01963.x.