Фарингеална обструкция в детска възраст

*Материалът е публикуван в брой 7|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

Хр. Златанов, А. Коркова
Клиника по ушно-носно-гърлени болести, ВМА – МБАЛ, София
Отделение по ушно-носно-гърлени болести, МБАЛ „Болница Европа“, София

 

Фарингеалната обструкция е ежедневен повод за посещение на УНГ-кабинет от родители и техните деца. Обичайно симптомите са най-изразени във възрастовия диапазон 2-10 години.

 

Етиология

Причините за развитие на фарингеална обструкция могат да бъдат разделени на две групи – анатoмични и функционални [1].

1. Анатомични причини
Към анатомичните фактори се отнасят аденоидната вегетация, хипертрофията на небните тонзили, хоаналната стеноза, девиацията на септума, тежките синдроми с лицеви аномалии.
Нормално в детска възраст фарингеалната тонзила разраства. Причината защо при някои от децата това води до обструкция на назофаринкса, а при други не, остава неясна. Хипертрофията на фарингеалната тонзила се нарича аденоидна вегетация и се проявява клинично с хъркане, затруднено носно дишане, постоянна секреция от носа, стоене на детето с отворена уста през деня. При обструкция на фарингеалните остиуми на Евстахиевите тръби се развива серозен отит и настъпва звукопроводно намаление на слуха. Нарушеното носно дишане с голяма продължителност води до развитието на т.нар. facies adenoidea. Това се проявява с типичен вид на детето –  отворена уста, издължено лице, високо готическо небце, хипопластична максила, проминиращи напред резци.
При някои от децата, наред с наличието на аденоидна вегетация, настъпва хипертрофия и на небните тонзили. В тези случаи хъркането нощем е още по-силно изразено. Детето е с намален апетит, често страда от ангини.
Взависимост от степента на обструкция по време на сън при някои пациенти се развива синдром на обструктивната сънна апнея. Докато при възрастните пациенти апноичните паузи се дефинират като спиране на дишането по време на сън за повече от 10 секунди, при децата спиране на дишането за 6 или под 6 секунди може да бъде патологично [2].
При редица синдроми наличието на лицеви аномалии води до повишаване на съпротивлението на горни дихателни пътища(ГДП): Синдром на Down, Синдром на Pierre Robin, Синдром на Crouzon, Синдром на Treacher Collins, Синдром на Klippel-Feil, Аpert синдром, Синдром на Prader Willi, Синдром на Marfan, Синдром на Goldenhar. Това се наблюдава също така и при следните заболявания: ахондроплазия, ларингомалация, мукополизахаридози. Наличието и на аденотонзиларна хипертрофия в тези случаи допълнително намалява диаметъра на дихателния тракт.

2. Функционални причини
Фаринксът е кух мускулест орган, чиито функции се извършват благодарение на балансираното действие на две групи мускули – констриктори и дилататори. По време на бодърстване ГДП не колабират поради поддържане на повишен мускулен тонус от ЦНС. Този механизъм обаче е отслабен по време на сън, което създава предпоставка за колапс на ГДП [3]. Мускулна хипотония се среща и при редица невромускулни заболявания: мускулна дистрофия тип Дюшен, спинална мускулна атрофия, Синдром на Guillain Barré.
Хипертрофията на лимфоидната тъкан на пръстена на Валдайер,  както и отслабеният мускулен тонус предразполагат към частична или пълна обструкция на ГДП с епизоди на хипопнея и апнея. Това предизвиква нарушение в газовата обмяна с развитие на хипоксия и хиперкапния, с последващо събуждане и фрагментация на съня. Наред с хъркането и периодичните събуждания, често се развива и енурезис. Настъпват нарушения в растежа. Характерни са и някои поведенчески прояви. При по-малките деца – хиперактивност и нарушено внимание, при по-големите – сомнолентност и  апатия към учебния процес.
От своя страна, повишеното съпротивление в ГДП води до увеличаване резистентността на долни дихателни пътища, което може да доведе до сърдечносъдови усложнения като пулмонална хипертония и cor pulmonale.
Към всичко това предразполагат и някои фактори на средата и социалнозначими заболявания, свързани със съвременния начин на живот – експозиция на цигарен дим, запрашеност на средата, наличие на домашни любимци, обезитас, алергичен ринит.
При деца с наднормено тегло наличието на мастна тъкан в меките тъкани, изграждащи ГДП, води до допълнително стесняване на лумена на дихателния тракт и съответно – до повишаване на съпротивлението на ГДП [3].
Отокът на назалната мукоза вследствие на алергичен ринит, експозиция на цигарен дим и запрашена среда също води до повишено съпротивление, което води до нарушение на дишането по време на сън [5].
Предотвратяването на по-горе изброените симптоми и на съответните усложнения изисква правилно диагностициране и подходящо лечение.
Установяване степента на фарингеална обструкция изисква специфична диагностика за преценка на състоянието и избор на подходящо лечение.

Диагностика
За поставяне на диагнозата важно значение имат анамнестичните данни на родителите за типичните дневни и нощни симптоми, както и физикалният преглед. При задна риноскопия се установява наличие на аденоидна вегетация, обструктираща епифаринкса. Оглед на епифаринкса с флексибилна оптика е възможен при малко по-големи деца и позволява директна визуализация и по-точно ориентиране по отношение на размера на аденоидната вегетация, както и проходимостта на носните ходове и фарингеалните остиуми на Евстахиевите тръби. При мезофарингоскопия се установява наличие на хипертрофични небни тонзили. Когато двете тонзили се допират в срединната линия, се наричат „kissing tonsils”. При такива деца се наблюдава липса на апетит, затруднено преглъщане, шумно хъркане, нарушение в съня, енурезис, кошмарни сънища, а през деня – сомнолентност и нарушена концентрация. Паузи в дишането по време на сън насочват към синдром на обструктивна сънна апнея.
Полисомнографията е важен метод за оценка на хроничната обструкция и за диференцирането на централна от обструктивна и смесена апнея. Поради високата цена и по-трудното изпълнение на това изследване обаче, както и на липсата на консенсус за критериите за диагностициране на обструктивна сънна апнея при деца, това изследване не се провежда рутинно в детската възраст [1].
С рентгенография в латерална позиция може да се установи наличието на аденоидна вегетация, дължината на мекото небце, дебелината на корена на езика.  Още по-информативни са компютърната томография и магнитнорезонансната томография, използването на които обаче е неоправдано при възможност за поставяне на диагнозата клинично.

Лечение
При наличие на остро възпаление на лимфните структури от пръстена на Валдайер се предприема антибиотично лечение от групата на бета-лактамните антибиотици и макролидите, локални деконгестанти, имуностимулатори, антихистамини. Преценката за оперативно лечение е строго индивидална и зависи от клиничните симптоми, развитите усложнения, общото състояние на детето и родителската нагласа.
Развитието на усложнения като например рецидивиращи отити, апноични паузи по време на сън, промени в захапката и facies adenoidea изисква извършването на оперативна интервенция, целяща премахване на обструктиращия фактор.
Хирургичната интервенция може да бъде извършена с по-нови оперативни техники – коблатор, монополярна каутеризация, радиочестотна аблация, микродебридер, хармоничен скалпел и други. Тези техники съкращават значително интраоперативното време. Степента на постоперативна хеморагия и болка е близка до тази при конвенционално извършената операция [6].
Наличие на рецидивиращи серозни отити често налага извършването  на тимпанотомия/тимпаностомия по време на операцията. По-тежките случаи с развитие на обструктивна сънна апнея изискват извършване на увулопалатопластика. При синдроми с кранио-фациални малформации е необходимо извършването на пластични и реконструктивни операции, които са обект на лицево-челюстната и пластичната хирургия.

 

Заключение

Синдромът на фарингеална обструкция при деца е често срещан и може да доведе до нарушения в растежа, сърдечносъдови усложнения и поведенчески прояви. Основната причина е аденотонзиларната хипертрофия. Диагнозата се поставя клинично. Изборът на лечение е строго индивидуален. В повечето случаи извършването на аденотонзилектомия подобрява състоянието. Употребата на по-нови оперативни техники има своите преимущества по отношение на съкращаването на оперативното време и на болничния престой.

 

Библиография

1. P.Villa, J.Pagani, R.Ambrosio, B.Paggi, A.Alterio, R. Ronchetti Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. A multidisciplinary approach. Surgery for snoring and obstructive sleep apnea syndrome. Kugler; 2003.
2. Scott Brown 7th edition Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery – Obstructive sleep apnoea in childhood; 1102-1111.
3. Sun Jung Chang, M.D. and Kyu Young Chae, M.D. – Obstructive sleep apnea syndrome in children: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and sequelae Korean J Pediatr. 2010 ; 53(10): 863–871.
4. Marcus CL. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:16–30.
5. American Thoracic Society. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:866–878.
6. Thottam PJ¹, Christenson JR, Cohen DS, Metz CM, Saraiya SS, Haupert MS. The utility of common surgical instruments for pediatric adenotonsillectomy.  2015 ;125(2):475-9.