Едмонд Рангелов, Христо Шивачев
Клиника по детска хирургия УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“
Определение
Термини като недесцендирал тестис (НДТ), ретенция на тестис, крипторхизъм и
малдесценден тестис описват тестис, който обикновено не се намира в долната част на скротума. Крипторхизмът произлиза от гръцките думи „кryptos“, означаващ скрит, и „оrchis“, което означава тестис. За да се предотврати нарушението в узряването на зародишиевите клетки на тестиса, днес е прието операцията да се извършва около 1-годишна възраст [1, 2].
Честота и класификация
Изолираният крипторхизъм е най-честата вродена аномалия на мъжките гениталии, засягаща почти 1-4.6% от доносените бебета и 1.1-45.3% от недоносените [3].
Според приетата днес класификация НДТ може да бъде разделен на недесцендирал палпаторен тестис (НПТ) и недесцендирал непалпаторен тестис (ННПТ). Съответно, палпаторният на ингвинален, ектопичен, асансьорен и придобит, а непалпаторният – на ингвинален, ектопичен, интраабдоминален и липсващ (агенезия и „vanishing“ тестис). Около 80% от НДT са палпаторни, а 20% – не са [4]. Когато тестисът е непалпаторен, е възможно да се касае за интраабдоминален или надничащ (peeping testis) през вътрешния пръстен – 25-50%, липсващ (vanishing testis) – 20%, „nubbin“ (атрофичен тестис) – 15-40% [5].
Етиология
Етиологичните фактори на НДT могат традиционно да бъдат групирани като:
- анатомичен;
- хормонален;
- генетичен (може да повлияе както на анатомичните, така и на хормоналните фактори) [6].
Усложнения
НДТ могат да доведат до нарушена сперматогенеза, безплодие, злокачествени тумори, торзия на тестиса и слабинна херния [7].
Диагностика на НДТ
Анамнеза: Трябва да включва данни за хода и продължителността на бременността, използваните медикаменти и експозицията на токсини в околната среда, както и позицията на тестисите при раждането, други заболявания на детето и фамилна анамнеза. Физикално изследване: Задължително е да се направи оценка на външния вид на външните гениталии. Палпацията е основна техника за изследване на НДT. Пациентът трябва да бъде изследван както в легнало, така и в изправено положение в топла стая, с топли ръце.
Хормонални изследвания: Серумните проучвания трябва да включват тестостерон, лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон и мюлер-инхибиращ хормон.
Образна диагностика: Ултрасонографията остава най-честото изследване на ННПТ. Компюрната томография и МRI днес не се използат за локализиране на ННПТ.
Само лапароскопията е в състояние да осигури 100% точност при диагностицирането на ННПТ и в частност на интраабдоминален тестис!
Алгоритъм на поведение при новородени и по-големи деца при палпаторна липса на тестис в скроталната торбичка
Лечение на недесцендирал тестис
Съществуват два основни метода на лечение на НДТ, използвани в продължение на много години и приети по целия свят: хормонален и хирургически. Те могат да се използват самостоятелно или като допълващи се методи. Основната цел на лечението е тестисът да се свали в скротума.
Хормонално лечение на недесцендирал тестис: Хормоналната терапия обикновено се провежда, като се използват: хорионгонадотропин (hCG); хормон, освобождаващ гонадотропин (GnRH); хормон, освобождаващ лутеинизиращия хормон (LHRH) или комбинация от всички тях. Тази терапия може да се прилага като неоадювантна или като допълнително лечение след ранна операция на НДT. Вероятността за успех е най-голяма при ниско разположените в ингвиналния канал НДТ.
Хирургично лечение на недесцендирал тестис: Днес хирургичната терапия за НПТ е отворената екплорация на ингвинален канал. Когато се касае за ННПТ, процедурата на избор е диагностичната лапароскопия. Ако тестикуларните съдове влизат през вътрешния пръстен, ингвиналният разрез позволява да се локализира тестисa (следва орхидопексия) или неговите остатъци (отстраняване и хистопатологично изследване) [8]. Ако се намери интраабдоминален тестис близо до вътрешния пръстен, най-често се използва едноетапната лапароскопска орхидопексия със запазване на тестикуларните съдове. При отдалечени от вътрешния пръстен интраабдоминални или интрапелвични тестиси като рутинна процедура се препоръчват едноетапната или двуетапната маневра на Fowler Stephens (F-S) [9].
Усложнения при лечението
Наблюдавани са временни странични ефекти от лечението с hCG, включително растеж на пениса, генитално окосмяване, болка в слабините и мястото на инжектиране, болка при ерекция и поведенчески проблеми: хиперактивност и агресия [10]. Орхидопексията има сравнително нисък (около 1%) риск от усложнения.
Обобщение и заключение
Днес е прието операцията да се извършва между 6- и 18-месечна възраст, като често се използва и миниинвазивна хирургия.
Eхографията e nай-често използваният диагностичен метод.
При ННПТ днес не се препоръчва използването на компютърната и магнитно-резонансната томография в диагностичния план.
Смята се, че хормоналното лечение до голяма степен не е ефективно и като метод на терапия се препоръчва ранната хирургична операция.
НПТ се лекуват със стандартна отворена ингвинална орхидопексия.
Диагностичната лапароскопия е миниинвазивен метод, който предоставя почти 100% специфичност и чувствителност за локализиране на ННПТ и може едноетапно да премине в терапевтичен.
Билиография:
- Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet, 2001; 358:1156–7.
- Capello LJ, Giorgi J, Kogan BA. Orchiopexy practice patterns in New York State from 1984–2002. J Urol, 2006; 176:1180–3.
- Papparella A, Parmeggiani P, Cobellis G, et al. Laparoscopic management of non palpable testes: a multicenter study of the Italian society of videosurgery in infancy. J Pediatr Surg, 2005; 40:696–700.
- Barthold JS. Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011:3557-95.
- Barteczko KJ, Jacob MI. The testicular descent in human. Origin, development and fate of the gubernaculum Hunteri, processus vaginalis peritonei, and gonadal ligaments. Adv Anat Embryol Cell Biol, 2000;156:III–X. 1-98.
- Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod, 2001; 16:972–8.
- Hay SA, Soliman HA, Rahman AH, Bassiouny IE. Laparoscopic classification and treatment of the impalpable testis. Pediatr Surg Int., 1999; 15:570–2.
- Fowler R, Stephens FD. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of high undescended testes. Aust NZ J Surg, 1959; 29:92–106.
- 1 Christiansen P, Müller J, Buhl S, et al. Hormonal treatment of cryptorchidism.