М. Георгиева-Дочева, Й. Узунова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Лозенец“
Слънчевото изгаряне е остър, преходен, възпалителен отговор на кожата на прекомерно излагане на ултравиолетова радиация (UVR) от естествена слънчева светлина или изкуствени източници (напр. солариуми, устройства за фототерапия). Слънчевото изгаряне може да бъде причинено както от ултравиолетовите B-лъчи (UVB; 280 до 320 nm), така и от ултравиолетовите A-лъчи (UVA; 320 до 400 nm), но дължините на вълните, които са най-ефективни за предизвикване на еритем, са в UVB-диапазона. Чувствителността към острите и хроничните ефекти на ултравиолетовата радиация се определя от типа кожа. Някои от фотохимичните процеси, които инициират остри ефекти, са свързани с рак на кожата [1].
Епидемиология
Слънчевите изгаряния са много чести, особено при деца. Между 50 и 75% от децата под 18 години получават слънчеви изгаряния всяка година [2].
Децата често прекарват голяма част от деня си, играейки на открито, особено през лятото. Тези, които имат светла кожа, бенки или лунички или фамилна анамнеза за меланом, са по-склонни да развият рак на кожата в по-късните години. Прекомерното излагане на слънчева светлина преди 18-годишна възраст е най-вредно за кожата. UV-лъчите са най-силни през летните месеци, най-вече в диапазона между 10:00 и 15:00 часа [3].
Етиология и патогенеза
Еритемният отговор зависи от няколко фактора, които включват: тип кожа, UVR-доза и емисионен спектър. Индивидуалната чувствителност към слънчево изгаряне обикновено се определя чрез визуална оценка на минималната еритемна доза (MED). Средно MED на кожа тип IV, която почернява добре (напр. средиземноморска), е около два пъти по-голяма от тази на кожата тип I, която не почернява (напр. келтска) [1].
Тип кожа | Чувствителност към слънчево изгаряне | Цвят на кожата | Способност за придобиване на тен | Чувствителност за рак на кожата |
I | висока | бял | много слаба | висока |
II | висока | бял | слаба | висока |
III | умерена | бял | добра | средна |
IV | ниска | маслинов | много добра | ниска |
V | много ниска | кафяв | много добра | много ниска |
VI | много ниска | черен | много добра | много ниска |
Табл. 1. Класификация на типовете човешка кожа по отношение на относителната реакция към остро и хронично излагане на слънчева радиация.
Потъмняването на кожата в отговор на ултравиолетовата радиация възниква чрез два различни механизма: меланогенеза, известна още като забавено потъмняване, и незабавно потъмняване на пигмента. И двата процеса се влияят от генетични фактори. Меланогенезата е очевидна 3-4 дни след облъчването и може да се увеличи в продължение на 8 седмици. Може да отнеме няколко седмици преди кожата да се върне към основния си конститутивен цвят. Меланинът се синтезира или като тъмно оцветен кафяво-черен еумеланин или като светло оцветен червено-жълт феомеланин. Структурата на меланина в кожата не е определена, но се смята, че представлява сложен полимер с еумеланин и феомеланин. Еумеланинът е основният фактор във фотозащитните свойства на меланина срещу фотоувреждане на ДНК и еритема [1].
Ултравиолетовите лъчи играят водеща роля при слънчевото изгаряне, като UV лъчите тип B са отговорни за директното увреждане на ДНК чрез индуциране на образуването на тимин-тимин циклобутанови димери. Когато се образуват тези димери, тялото генерира реакция на възстановяване на ДНК, която включва индукция на апоптоза на клетките и освобождаване на възпалителни маркери като простагландини, реактивни кислородни радикали и брадикинин. Това води до вазодилатация, оток и болка, кожата става червена и болезнена. Освен това излагането на кожата на UVB активира периферните ноцицептори, което води до свръхактивиране на рецепторите за болка на кожата [4]. Невъзможността за възстановяване на лезии в ДНК, какъвто е случаят при пациенти с рядкото генетично заболяване xeroderma pigmentosum (XP), води до множество ракови заболявания на кожата в ранна възраст [1].
Патоморфология
Основните хистологични промени в епидермиса включват дискератотични и вакуолизирани кератиноцити (клетки от слънчево изгаряне) и изчезване на Лангерхансови клетки. В дермата основните промени са съдови, включващи както повърхностния, така и дълбокия венуларен плексус. Увеличаването на ендотелните клетки се забелязва за първи път в рамките на 30 минути след облъчване, достига пик на 24-ия час и продължава през целия 72-часов период на изследване [5].
Клинична картина
Клиничната картина варира в зависимост от степента на слънчевото изгаряне. Според тежестта на симптомите се различават три степени на слънчево изгаряне. Първа степен включва зачервяване, усещане за гореща и опъната кожа, болка или чувствителност, подуване, белене на кожата. Децата могат да съобщят за умора, треска, главоболие или гадене.
Втора степен се характеризира със силно зачервена кожа, наличие на мехури и подуване на по-голяма площ, като в рамките на изгарянето се наблюдава бяло обезцветяване и болката е по-силно изразена. Тези симптоми могат да бъдат придружени от объркване, замаяност, изтощение, тахипнея, фебрилитет, главоболие, гадене, мускулни крампи.
Трета степен – кожата е изтръпнала, бяла или матова на цвят. Може да се наблюдават симптоми на шок и/или топлинен удар [2]. Болката от слънчево изгаряне обикновено започва в рамките на няколко часа след излагането на слънце и достига пик около 24 часа след това. Кожата става червена и раздразнена. Може да се наблюдават и мехури. При по-леки изгаряния симптомите отшумяват за около седмица.
Диференциална диагноза
В диференциално диагностичен план се включват автоимунни заболявания, напр. системен лупус еритематозус, дерматомиозит; инфекции – стафилококов синдром на попарената кожа, целулит, еризипел; злокачествени заболявания като синдром на Sezary, други кожни лимфоми, кожна проява на вътрешно злокачествено заболяване; често срещани дерматологични заболявания напр. розацея, акне, стазисен дерматит, себореен дерматит; слънчеви реакции – слънчева уртикария, фитофотодерматит, фотоалергични реакции на чувствителност тип IV, фототоксични реакции; вродени състояния, напр. ихтиозни състояния [4].
Лечение
Лечението на слънчевите изгаряния първа и втора степен включва симптоматична терапия. Използват се локални охлаждащи и хидратиращи гелове, които успокояват раздразнената кожа и намаляват желанието за чесане. Приемът на НСПВС облекчава болката и повишената температура. Препоръчват се взимането на хладна вана и покриването на изгорената кожа при излизане на открито. Важна стъпка е приемът на достатъчно количество течности с цел избягване на дехидратация. При наличие на мехури е важно да бъде запазена тяхната цялост, за да се избегне риска от възпаление и инфекция [2].
Профилактика
Кърмачета под 6-месечна възраст не бива да бъдат излагани на пряка слънчева светлина. При деца над 6 месеца се препоръчва избягването на престоя на слънце в диапазона между 10 и 16 часа. Неизменен елемент в профилактиката на слънчевото изгаряне са подходящото облекло, слънчевите очила, шапката с периферия. Могат да бъдат използвани дрехи с UPF (ултравиолетов защитен фактор). Важен елемент е използването на слънцезащитни продукти с фактор SPF 30 или по-висок, независимо от типа кожа. Нанасянето им следва да бъде по всички отрити части на тялото половин час преди излагане на слънчева светлина. Използването им се препоръчва да бъде повтаряно на всеки два часа, след престой във вода или след изпотяване [6].
Библиография:
1.Young AR. Acute effects of UVR on human eyes and and skin. Prog. Biophys Mol Biol 2006
2. https://my.clevelandclinic.org
3. Anna Kirkorian, Colleen Cotton. Pediatric sunburn. Children`s national
4. Karla C. Guerra; Jonathan S. Crane. Sunburn. Stat pearls
5. B A Gilchrest, N A Soter, J S Stoff, M C Mihm Jr. The human sunburn reaction: histologic and biochemical studies
6. https://www.stanfordchildrens.org