Проф. д-р Венета Божинова е водещ специалист с дългогодишен опит в областта на детската неврология и ръководител на Клиниката по нервни болести за деца в УМБАЛНП „Св. Наум“ – най-голямото специализирано звено у нас за диагностика и лечение на неврологични заболявания в детска възраст. Професионалният ѝ път обхваща десетилетия клинична, научна и преподавателска дейност, посветени на състояния като епилепсия, детска церебрална парализа, невроразвитийни нарушения и редки генетични заболявания. В това интервю за „Педиатрия плюс“ разговаряме за съвременния облик на детската неврология в България, ролята на ранната диагностика и ключовите „червени флагове“, които педиатрите не бива да пропускат.
Проф. Божинова, имате близо пет десетилетия опит в детската неврология – как се промени профилът на неврологичните заболявания при децата в България за това време?
Профилът на неврологичните заболявания не е променен за последните 50 години, а поради намалената раждаемост (118 965 деца през 1985 г. и постепенно намаляване (71 967 за 1995 г., 71 075 за 2005 г., 65 957 за 2015 г., 59 086 за 2020 г. и 48 434 за 2025 г.) намалява броят на пациентите. От друга страна, има позитивна промяна: подобрява се диагностиката на отделни нозологични единици. С прогресивното развитие на генетиката са диагностицирани разнообразни, включително нови генни дефекти (патологични варианти), обясняващи изоставащото нервно-психично развитие. Диагностицират се редица дегенеративни/генетични заболявания на централната и периферна нервна система, вкл. невро-мускулни заболявания и различни форми на епилепсията. Описани са и нови редки неврологични синдроми. Въвеждането на съвременни невроизобразяващи изследвания също има голямо значение за своевременното и правилно диагностициране на неврологичните заболявания при децата.
Каква е ролята на педиатъра като първа линия в разпознаването на неврологичните и невроразвитийните нарушения?
Ролята на педиатъра на първа линия е да разпознае своевременно отклоненията в нервно-психичното развитие на децата. Известни са сроковете за правилното двигателното развитие на децата (задържане на главата, обръщане от гръб на корем и обратно, самостоятелен седеж, прохождане и съответно – отклоненията в тези срокове, които насочват към изоставащо нервно-психично развитие; съществено е анализирането дали детето прохожда, има ли промени в походката с прогресиращ или непрогресиращ ход. Отклоненията в развитието на речта/говора – отклонения в импресивната реч (разбиране, изпълнение на задачи) или в експресивната реч (забавяне в произнасяне на целенасочечни думи, дефекти в произнасянето на думите; формиране на кратки изречения, аграматична реч). Пациентите с липсваща или нарушена походка (стационирано или прогресиращо влошаване), нарушения в равновесието, в говора, наличието на главоболие и на редица пристъпни пароксизмални състояния (афект-респираторни пристъпи, епилептични пристъпи или синксопи/колапси) трябва да бъдат насочени към детски невролог за диагностициране.
Кои ранни симптоми или „червени флагове“ не бива да бъдат подценявани от общопрактикуващите лекари и педиатрите?
Необходима е консултация от детски невролог при: констатирано изоставане в нервно-психичното развитие – стационирано (при детската церебрална парализа вследствие на пренатални, перинатални или ранни постнатални увреждания) или прогресиращо (генетични заболявания като левкодистрофии, лизозомни болести, невромускулни генетични заболявания и др.); главоболие (за диагностициране на първично главоболие като мигрена, тензионен тип главоболие или вторично главоболие при мозъчен тумор или невроинфекция като менингити, енцефалити, автоимунни енцефалити винаги са необходими невроизобразяващи изследвания като компютърна томография и/или магнитнорезонансна томография); епилептични припадъци (необходимо е точно диагностициране на видовете епилептични припадъци, респективно епилептичния синдром) и отдиференциране от неепилептични пароксизмални състояния (психогенни пристъпи, синкопи).
Епилепсията остава едно от водещите състояния във вашата практика – какви са съвременните подходи в диагностиката и лечението при децата?
Диагностицирането на епилепсията е значително подобрено. С въвеждането на качествена ЕЕГ (електроенцефалография) и видео-ЕЕГ изследвания се диагностицира точно патологията (фокална или генерализирана пароксизмална активност), възможно е да се визуализират и епилептични пристъпи, което позволява правилна и ранна диагноза и последващо адекватно за вида на пристъпите антиепилептично (противогърчово) лечение.
След въвеждането в клиничната практика и на информативни невроизобразяващи изследвания като магнитно-резонансната томография (МРТ) се доказват различни патологични процеси, обуславящи епилепсията, съчетана или не с неврологичен дефицит. Доказват се малформациите на мозъчното корово развитие (лисенцефалия или пахигирия, хетеротопии, корови дисплазии, хемимегаленцефалия, тубери при туберозната склероза), увреждания в резултат на перинатална хипоксично-исхемична енцефалопатия, артерио-венозни малформации и др.
Генетичните изследвания допринасят за изясняване на някои епилептични синдроми, вкл. и редки епилептични синдроми, което осигурява правилен подход при приложение на антигърчовите лекарства съобразно установения генен дефект.
През последните 25 години към „класическите“ антиепилептични лекарства като фенобарбитал, фенитоин, валпроати, карбамазепин, етосукцимид се въведоха т. нар. „нови“ антиепилептични/противогърчови лекарства с широк спектър на действие – за фокални и генерализирани епилепсии (ламотрижин, топирамат, леветирацетам, бриварацетам); за фокални епилепсии (окскарбазепин, есликарбазепин, лакозамид, зонизамид); за редки епилептични синдроми, вкл. лекарства по чл. 266а, ал. 2 от ЗЛПХМ, след регистриране от Европейската агенция по лекарства, и руфинамид, стирипентол, канабидиол, фенфлурамин. Има напредък по отношение на възможностите за хирургия на епилепсията.
Как влияят фактори като дигиталната среда, стресът и начинът на живот върху неврологичното здраве на децата?
Продължителното екранно време и екранната зависимост са свързани с невротични реакции, промени в поведението (т. нар. псевдоаутистично поведение, тъй като децата не общуват с околните). Стресът в училищната и домашна среда активира невротични реакции и невропатно поведение.
Кои са основните предизвикателства пред развитието на детската неврология у нас и какви стъпки са необходими за подобряване на грижата за тези пациенти?
Детската неврология се развива прогресивно поради подобряване на възможностите за ранна диагностика чрез приложение на високоинформативни невроизобразяващи и генетични изследвания. Своевременното и адекватно медикаментозно лечение на детските неврологични заболявания има важно прогностично значение. Генните терапии при някои редки заболявания като спиналната мускулна атрофия и метахроматичната левкодистрофия демонстрират нови терапевтични възможности. В процес на проучвания са и различни генни терапии за спиналната мускулна атрофия, мускулните дистрофии и атаксии.
Какво е мнението ви за детското здравеопазване в България?
Детското здравеопазване трябва да осигури достъпна и качествена медицинска помощ за всички деца в България. Следва да се постави акцент върху профилактиката (първична и вторична). Детското здравеопазване трябва да има квалифицирани кадри (лекари и медицински сестри). Необходими са лекари – достатъчни по брой и с необходимата компетентност и широки познания за диференциална диагноза и правилно диагностициране и лечение на децата. Базите – от многопрофилните университетски, окръжни и градски болници с наличие на детски клиники и отделения, трябва да бъдат оборудвани със съвременна апаратура за диагностика и лечение, което би гарантирало да се оказва качествена своевременна медицинска помощ по местоживеене.
И няколко по-лични въпроса. Защо избрахте медицината за своя професия? Медицината е хуманна професия и е изключително интересна, особено неврологията, при която доброто познаване на анатомията на нервната система и логиката за появата на определени синдроми при увреждането са от съществено значение за диагностицирането. Родителите ми бяха лекари невролози, в семейството ми медицинската професия е семейна традиция, която се продължава и от дъщерите ми.
За какво и на кого благодарите в живота си?
Благодарна съм за избора и възможността да практикувам хуманната професията на медика в областта на детската неврология. Благодарна съм на Медицинския университет – София, Медицински факултет, за създаването на първата в страната Клиника по детска неврология през 1962 г., която извършва диагностиката и лечението на неврологично болните деца.
Какво е вашето послание към лекарите, работещи с деца?
Децата са нашето бъдеще, те трябва да са здрави и щастливи и ние трябва да направим всичко за тях – профилактика, а при необходимост – ранна и правилна диагностика и съответно лечение, за да осъществим тази цел.