Предоперативна подготовка на деца

Доц. д-р Милка Дикова, дм

УСБАЛО „Проф. Бойчо Бойчев”, МУ – София

 

 

Предоперативната подготовка при деца представлява комплексен процес и изисква специално внимание. Ролята на педиатъра е да определи състоянието на пациента, да очертае ограниченията, наложени от заболяването и да подобри съпътстващите отклонения преди хирургия. Той използва анамнестични, клинични, лабораторни и/или други методи и улеснява връзката с анестезиолог и/или хирург. При пациенти с мултисистемни медицински данни координира необходимите предоперативни действия

Основната цел е намаляване на периоперативния риск. Предоперативната подготовка има за цел и да намали тревожността, да информира семейството, да осигури ефективно, последващо лечение, без високи финансови средства за интензивни грижи, да намали отменянето на процедурата в деня на операцията, да улесни процеса на скрининг на MRSA.

 

Системи за управление на хирургичните пациенти

След 1990 г. започва осигуряване на координирана система на управление на хирургични пациенти за планово лечение с цел максимално качество и ефективност, като предоперативната оценка се осъществява в предоперативни клиники чрез модели на поведение и нормативни документи [1].

Последното десетилетие налага нови цели за ограничаване на болничния престой преди хирургична или интервенционална процедура и всяка медицинска институция изработва ясна и пълна програма за предоперативен мониторинг на своите пациенти [2].

 

Доброто общо състояние е фактор за намаляване на периоперативната заболеваемост

Анамнезата е най-важният момент при предоперативната оценка с въпроси по системи и акценти върху преждевременно раждане, перинатални усложнения и вродени аномалии, данни за последни инфекции, особено на горните и долните дихателни пътища, минали и настоящи заболявания, хирургична анамнеза, семейна, социална (употреба на тютюн, алкохол, наркотици), лекарствена терапия, необичайни реакции или реакции към лекарства или усложнения, свързани с предишни анестезии, фамилна анамнеза за нежелани реакции, свързани с анестезията. Анамнезата за прием на лекарства е от изключително значение. Обикновено приемът на повечето лекарствени средства трябва да продължи до деня на операция и включително на сутрешна доза при постоянна терапия [3].

Физикалният преглед, който установява недиагностицирани отклонения, налага те да се уточнят преди планова операция. Сърдечносъдовата система подлежи на уточняване за пациенти с недиагностициран сърдечен шум, с вродени клапни пороци, с артериална хипертония. Насоките за дихателната система се отнасят за тези пациенти, които имат активна инфекция на дихателните пътища, кислородна сатурация под 93%, тежка форма на бронхиална астма с хоспитализация една година преди оценката. Пациентите с диабет се уточняват от специализирани екипи с цел поддържане нивото на гликиран хемохлобин под 8.5% и кръвна захар под 12 mmol/l. Пациенти с бъбречна недостатъчност и на хемодиализа, с повишени стойности на креатинин над 177 μmom/l, електролитни промени с калий над 6 mmol/l, калций над 3 mmol/l и натрий под 125 mmol/l се нуждаят от предоперативно лечение. Анемични пациенти, с хемоглобинопатия, хемофилия изискват специализирано поведение. Ревматологични пациенти с тежък артрит, със засягане на шийните прешлени или челюстта, които значително ограничават отварянето на устата или движенията в шийния отдел на гръбначния стълб, подлежат на предоперативен контрол. Препоръчва се задълбочено обсъждане при предстоящи големи оперативни процедури на неврологични пациенти с миастения гравис, мускулна дистрофия и епилепсия с гърчове, въпреки антиконвулсивната терапия, както и затлъстяване с BMI над 35 и трудна подвижност [4].

Рутинните лабораторни изследвания при пациенти, които са очевидно здрави след анамнестичен и клиничен преглед, не са полезни или са финансово неефективни преди операция. Лекарят, отговорен за оценката, преценява съотношението полза-риск за всяко назначено лабораторно изследване. Лабораторните изследвания се изработват при пациенти, за да се създаде основа за следващите етапи на лечение или за да се подобри съществуващо нарушение на сърдечносъдова, дихателна, централна нервна системи, при ендокринни, хематологични заболявания, болести на развитието, мускулни дистрофии [5].

 

Световни медицински препоръки

Serafini и колектив препоръчват изследване на хемоглобин/хематокрит при всички случаи на очаквана кръвозагуба, не препоръчват биохимичен анализ, но предлагат тест за бременност при всички момичета в детеродна възраст. Изследвания на коагулационен статус предлагат при пациенти със специфични рискови фактори и очаквана кръвозагуба. Авторите не препоръчват ЕКГ при здрави деца, а само в случаи на съмнение за вроден сърдечен порок, обструктивна сънна апнея, сколиоза, бронхопулмонална дисплазия, невромускулни заболявания и при деца до 6-месечна възраст. Те не назначават рентген на бял дроб при здрави деца, а само в случаи, при които има данни от анамнезата и физакалния преглед за бронхопулмонална дисплазия, бронхиална астма, невромускулни заболявания [6].

American Academy of Pediatrics препоръчва предоперативни изследвания да се извършват с цел: да се определи състояние, което може да промени оценката на оперативния риск като например: вродено сърдечно заболяване; да се определи състояние, което може да намали оперативния риск (например бронхиална астма) или което може да ти помогне да вземеш решение по време или след операцията (например хемоглобин). Те правят следните ключови препоръки: системното назначаване на допълнителни изследвания при деца трябва да бъде избягвано и заменено от селективно и рационално назначавани изследвания на базата на анамнезата и клиничния преглед. Кръвни изследвания, ЕКГ и рентгенография на бял дроб не са препоръчителни при деца без фамилна анамнеза и/или с негативна физикална находка за малки операции [7].

 

Какво правим ние?

При всички пациенти предоперативната оценка се основава на следните общи фактори: анамнестичен въпросник с акценти, физикален преглед, лабораторни изследвания, микробиологичен анализ на ниша нос и гърло [8].

Анамнезата се събира по известни правила и чрез въпросник, включващ анамнеза на развитие, време на поставяне на диагнозата, фамилна анамнеза с данни за малигнена хипертермия, прием на лекарства, последна остра инфекция, отдалеченост от нея, кръвопреливане, минали заболявания с търсене на гърч, анемия, алергии (хранителна, медикаментозна, респираторна, други алергични прояви), анамнеза за предшестваща анестезия с/без странични ефекти.

Физикалният преглед следва своя класически модел. Оценката е по системи, като откриването на отклонения определя извършването на допълнителни изследвания. Оценката се осъществява обикновено в деня преди операция, при мултисистемни прояви на пациента – до 20-30 дни предварително.

Лабораторните изследвания се определят в три групи в зависимост от големината на операцията, като допълнителните са след анамнезата и клиничния преглед.

Предоперативно се изследват носен и гърлен секрети с цел откриване на носителство и/или патогенна флора, като резултатите определят различно клинично поведение [9].

На всички деца при големи операции се извършва ЕКГ и рентген на бял дроб.

Специфичните фактори представляват функционални, молекулярни, ензимни и образни изследвания на засегнатите системи при мултисистемни прояви на основното заболяване. Те се извършват след анализ на всички общи фактори.

 

Библиография:

  1. Fisher S. Development and effectiveness of an anesthetic preoperative evaluation clinic in a teaching hospital. Anesthesiology 1996; 85:195-206.
  2. Maxwell, LG, Deshpande, JK, Wetzel, RC. Preoperative evaluation of children Pediatr Clin North Am. 2004 Feb; 41(1):93-110.
  3. Ferrari Lynne, R. Preoperative Evaluation of Pediatric Surgical Patients with Multisystem Considerations. Anesth Analg, 2004; 99:1058-69.
  1. Pre-Operative Assessment Guidelines, V3.0, 10 Oct 2013, Royal Cornwall Hospitals.
  1. Basel, A, Bajic, D. Preoperative Evaluation of the Pediatric Patient, Anesthesiol Clin, 2018 Dec; 36(4):689-700.
  2. Goldschneider, KR, Cravero, JP, Anderson, C, et all. The Pediatrician’s Role in the Evaluation and Preparation of Pediatric Patients Undergoing Anesthesia. Pediatrics, 2014 Sep; 134(3):634-41.
  3. Serafini, G1, Ingelmo, PM, Astuto, M, et all. Preoperative evaluation in infants and children: recommendations of the Italian Society of Pediatric and Neonatal Anesthesia and Intensive Care (SARNePI). Minerva Anestesiol. 2014 Apr; 80(4):461-9.
  4. М. Дикова. Общи и специфични фактори, формиращи предоперативната педиатрична оценка при деца със скелетни дисплазии за планова ортопедична хирургия. Дисертация, 2015.
  5. M. Dikova, Nikolova, Sv., Loukanov, Al. Preoperative microbiological screening in pediatric assessment of skeletal dysplasias cases before planned orthopedic surgery, Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 2021 May, vol. 9(B):281-5.

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *