Превенция и проследяване на недоносени деца през погледа на детския нефролог

*Материалът е публикуван в брой 8|2024 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

В. Малинова^{1, 2}

¹ Първа детска консултативна клиника, София

² Медицински университет, Плевен

 

В последните десетилетия се увеличава броят на преждевременните раждания и съответно нараства и честотата на свързаните с това хронични заболявания. Недоносените новородени имат по-малък брой нефрони, пропорционално на гестационната възраст, поради незавършена нефрогенеза. Фактори като недоносеност и ниско тегло при раждането предразполагат за глобално увеличаване на честотата на хроничното бъбречно заболяване, артериалната хипертония и метаболитния синдром.

Целта на тази статия е да насочи вниманието на педиатри и общопрактикуващи лекари върху необходимостта от проследяване на бъбречната функция при деца, родени недоносени.

 

Въведение

Епидемиологични проучвания асоциират недоносеността, интраутеринната ретардация и ниското тегло при раждане с развитието на хронично бъбречно заболяване по-късно в живота. Освен познатите последици на недоносеността (белодробни заболявания, изоставане в психомоторното развитие, очни проблеми и т.н.), недоносените деца имат повишен риск и от хронично бъбречно заболяване, артериална хипертония и метаболитен синдром. Наблюдение на недоносени деца установява  рисковете от силно незрялата бъбречна функция: ниски стойности на гломерулна филтрация, трудности при поддържане на водно-електролитното равновесие, загуби на бикарбонат с урината и последваща метаболитна ацидоза [1]. Недоносените пациенти трябва да се проследяват внимателно, за да се предприемат ранни мерки и лечение.

Според теорията на т.нар. “фетално програмиране” стресови събития по време на феталния и ранния постнатален период повлияват развитието на хронични заболявания по-късно в живота [2]. В началото ниското тегло при раждане е свързвано с риск от сърдечносъдови заболявания, а впоследствие заради по-малкия брой нефрони – и с развитието на хронично бъбречно заболяване. Нефрогенезата при хората е напълно завършена около 34-36 г.с., като след тази възраст не се образуват нови нефрони. Недоносените новородени стартират живота си с по-малък брой и незрели нефрони. Дефицитът на нефрони и последвалите хемодинамични промени водят до гломерулна хипертензия, хипертрофия на оставащите нефрони и бъбречна увреда с развитие на артериaлна хипертония, протеинурия, хронично бъбречно заболяване [3].

 

Късни усложнения

Недоносеност и артериална хипертония

Артериалната хипертония и хроничното бъбречно заболяване имат значимо влияние върху смъртността и заболеваемостта. Артериалната хипертония и свързаните с нея състояния са водещи причини за смърт. Според Ferdous и колектив възникването на артериална хипертония на 16-годишна възраст е 13.5% при индивиди, родени с тегло 600 до 1250 г срещу само 4% сред индивиди, родени на термин с адекватно тегло [4]. По-висока честота на артериалната хипертония при възрастни с анамнеза за недоносеност също е описана в популационни проучвания [5].

Недоносеност и хронично бъбречно заболяване

Хроничното бъбречно заболяване намалява продължителността и качеството на живот и генерира разходи за здравната система, особено с бъбречната заместителна терапия при възрастни. То често остава неразпознато поради липсата на ранни симптоми или наличието на неспецифични симптоми. Ето защо, ранното откриване на бъбречната увреда е от изключително голямо значение. Британско кохортно проучване открива, че ниското тегло при раждане допринася за 70% от риска за хронично бъбречно заболяване при възрастни [6]. През 2019 г.  Crump и сътрудници докладват, че недоносеността е силен рисков фактор за развитие на хронично бъбречно заболяване от детството до средната зряла възраст [7]. Проучването в Швеция включва повече от 4 млн. души, като гестационната възаст при раждане е в обратно пропорционална зависимост с риска от хронично бъбречно заболяване. Микроалбуминурия, артериална хипертония и/или нисък бъбречен обем (свързани с хроничното бъбречно заболяване) са описани в проучвания при 50% от възрастните, родени екстремно недоносени и при 25% от децата, родени с ниско тегло [8, 9].

Недоносеност и метаболитен синдром

Heidemann и сътрудници откриват метаболитен синдром при 15% от децата на 2-годишна коригирана възраст, родени с тегло под 1500 г [10]. Недоносеността и недостигът на хранителни вещества по време на интраутеринния живот индуцират епигенетични промени, които водят до дислипидемия, хипертония, затлъстяване и инсулинова резистентност – основните компоненти на метаболитния синдром.

Адекватното хранене и правилният растеж по време на детството са ключови фактори за здраве по-късно в живота. Наднорменото тегло при недоносени и родени с ниско тегло деца може да бъде опасно и има дългосрочни последици.

 

Практически препоръки за проследяване

Медицинското досие на недоносените пациенти трябва да включва информация за бременността, заболяванията на майката, теглото при раждане, гестационната седмица при раждане, продължителността на престоя в неонатално интензивно отделение и усложненията в този период. Употребата на нефротоксични медикаменти или развитието на остро бъбречно увреждане по време на хоспитализацията също трябва да се отбележат.

В България се провежда ехографски скрининг за вродени аномалии на отделителна система на 6-месечна възраст, който е недостатъчен за проследяване на недоносените кърмачета. При деца, родени недоносени, се препоръчва периодично измерване на артериалното налягане, изследване на серумния креатинин с изчисляване  на скорост на гломерулна филтрация спрямо ръст, пол, възраст, изследване на микроалбуминурия или албумин към креатинин в единична порция урина и ехография на отделителна система с измерване на бъбречен обем, таблица 1.

 

Таблица 1. Проследяване на недоносени деца по отношение на бъбречната функция.

Анамнеза	Физикално изследване	Изследвания	Препоръки за нефропротекция
г. с. при раждане тегло при раждане заболявания на майката интраутеринна ретардация неонатални усложнения остро бъбречно увреждане нефротоксични медикаменти	тегло ръст растежни криви артериално налягане	креатинин и изчисляване на GFR микроалбуминурия/UACR ехография на отделителна система	насърчаване на кърмене избягване на нефротоксини (НСПВС) обучение за правилно хранене недопускане на рязко наддаване на тегло

*Използвани съкращения:

г.с. – гестационна седмица

GFR – glomerular filtration rate (скорост на гломерулна филтрация)

UACR – urinary albumin/creatinine ratio (албумин/креатинин в урина)

НСПВС – нестероидни противовъзпалителни средства

 

Педиатри и общопрактикуващи лекари трябва да съветват пациентите, родени недоносени, по отношение на нефропротективните мерки. Насърчават се кърменето, адекватния прием на течности и правилното хранене. Важно е проследяването на растежните криви. Семействата на недоносените деца трябва да се обучават за начина на живот и избягване на нефротоксини (в това число и НСПВС). Обясняват се и други екзацербиращи фактори като дехидратация и  уроинфекции. Бързото наддаване на тегло трябва да се избягва с цел превенция на обезитас-асоциирано влошаване на бъбречната увреда. От детството предпазливо се препоръчва диета (намален прием на сол, въглехидрати и наситени мазнини), комбинирана с увеличена физическа активност и избягване на тютюнопушенето. Трябва да се контролират добре познатите рискови фактори за прогресия на хронично бъбречно увреждане – затлъстяване, хипертония, диабет, дислипидемия и тютюнопушене.

Недоносените деца с повишен риск (артериална хипертония, понижена бъбречна функция, вродена аномалия на отделителната система или анамнеза за остро бъбречно увреждане) се насочват към детски нефролог за проследяване.

 

Заключение

Връзката между недоносеността и риска от хронично бъбречно заболяване вече е доказана. Ето защо е необходимо и проследяване и на бъбречната функция на недоносените деца. Превенцията и ранното откриване на бъбречна дисфункция са важни за забавяне на прогресията на бъбречното увреждане. Съвместната работа на педиатри, общопрактикуващи лекари и детски нефролози е ключова за изготвянето на индивидуален план за проследяване на всеки пациент.

 

Библиография:

1. Буева, А. Бъбреците през неонаталния период – уникалност на функция и морфология. Издателство Дуо-В, 2004.
2. Barker DJ. Thefetalandinfantoriginsofdisease. EurJClinInvest. 1995; 25:457-63.
3. Brenner BM, Chertow GM. Congenital oligonephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis. 1994 Feb; 23(2):171-5.
4. Ferdous F, Ma E, Raqib R, Wagatsuma Y. Birth weight influences the kidney size and function of Bangladeshi children. J Dev Orig Health Dis. 2018; 9(4):386-94.
5. Crump C, Sundquist J, Sundquist K. Risk of hypertension into adulthood in persons born prematurely: a national cohort stud. Eur Heart J 2020; 41(16):1542-50.
6. Silverwood RJ, Pierce M, Hardy R, Sattar N, Whincup P, Ferro C, et al.Low birth weight, later renal function, and the roles of adulthood blood pressure, diabetes, and obesity in a British birth cohort. Kidney Int.2013; 84(6):1262-70.
7. Crump C, Sundquist J, Winkleby MA, Sundquist K. Preterm birth and risk of chronic kidney disease from childhood into mid-adulthood: national cohort study. BMJ. 2019 May 1; 365:l1346.
8. Sanderson KR, Chang E, Bjornstad E, Hogan SL, Hu Y, Askenazi D, et al.Albuminuria, hypertension, and reduced kidney volumes in adolescents born extremely premature. Front Paediatr. 2020; 8:230.
9. Lankadeva YR, Singh RR, Tare M, Moritz KM, Denton KM. Loss of a kidney during fetal life: long-term consequences and lessons learned. Am J PhysiolRenal Physiol. 2014; 306(8):F791–800.
10. Heidemann LA, Procianoy RS, Silveira RC. Prevalence of metabolic syndrome-like at 2 years of corrected age in very low birth weight preterm infants and associated factors. J Pediatr (Rio J). 2019; 95(3):291-7.