За практиката

Практически поглед към плевралните изливи в детска възраст

Я. Пешева1, Ю. Ердинчова1, К. Генкова1, С. Георгиев1, И. Николов1, М. Блажева1, В. Папочиева1, С. Милева1,2, Г. Петрова1,2

1Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, София

2Медицински факултет към Медицински университет – София

 

Плевралният излив (ПИ) представлява патологично натрупване на течност в плевралната кухина. Според патогенетичния механизъм на образуване се различава емпием (инфекция между плевралните листа), ексудат (повишен капилярен пермиабилитет), трансудат (повишено хидростатично или намалено онкотично налягане в капилярите), хилоторакс (абнормен лимфен отток) или хемоторакс (натрупване на кръв при травма, малигнени случаи и хематологични заболявания).

 

Етиология

Етиологията при възрастните пациенти включва основно сърдечна недостатъчност, тумори, пневмония и белодробен емболизъм, което обуславя по-високата честота на плеврални изливи в тази възрастова група [1]. При децата водещата причина за ПИ са пневмониите, като между 50 и 68% от случаите са парапневмонични [2]. Въпреки това, едва около 0.6-2% от децата с придобита в обществото пневмония развиват излив [3]. Втората по честота причина за ПИ при децата е застойната сърдечна недостатъчност (около 17%), следвана от злокачествени заболявания (10-11%), бъбречно засягане (5-9%), травма (3-7%) и други по-редки етиологии като вродени аномалии на респираторната система или имунни дефицити [2, 4-7].

Парапневмонични изливи се подозират основно при деца с пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae тип b [8]. През последните години все повече се докладват и случаи при инфекции c Mycoplasma pnоumoniae [9] и по-рядко с грам-отрицателни микроорганизми [10]. По-рядко се срещат паразитни, вирусни (CMV, Adenovirus) или гъбични инфекции [11, 12]. Не бива да се подценява и туберкулозният плеврит особено в региони с висока ендемичност или при епидемиологична анамнеза за контакт с туберкулозно болен [13].

Неинфекциозните причини за ПИ включват нефротичен синдром, при който настъпва хипопротеинемия и последващо натрупване на трансудат в плевралното пространство; застойна сърдечна недостатъчност, характеризираща се с повишено венозно налягане и образуване на двустранни ексудати; автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус (СЛЕ), както и злокачествени заболявания – най-често лимфом, но също невробластом и тератом [14, 15].

 

Клинична картина и диагностика

Клинично ПИ се изявяват с тахидиспнея, гръдна болка (усилваща се при вдишване), кашлица (по-често продуктивна), фебрилитет (при инфекция), астеноадинамия.   Симптоматиката зависи от количеството течност, скоростта на натрупване и подлежащото заболяване.

Физикално при аускултация най-често се установяват отслабено или липсващо дишане в засегнатата зона, скъсен перкуторен тон и намален фремитус.

ПИ се визуализират най-добре с образни изследвания – рентгенография (Фигури 1 и 2), ехография (Фигура 3) или компютърна томография (КТ) (Фигура 4).

 

Фигура 1. Дестностранна пневмония с излив (снимка на дете в легнало положение, личен архив).

 

Фигура 2. Дестностранна пневмония с излив (снимка в право положение, личен архив).

 

Фигура 3. Ехографски образ при ПИ – отслояване между двата плеврални листа – линия с двата маркера (снимка личен архив).

 

Фигура 4. КТ на левостранен пиопневмоторакс при пациентка с муковисцидоза (снимка личен архив).

 

Лабораторните изследвания при ПИ включват:

  • изследване на плевралната течност (общ белтък, LDH, глюкоза, pH, клетъчен състав; микробиологичен анализ (оцветяване по Грам, културелно изследване, PCR за туберкулоза);
  • цитология – при съмнение за неопластичен процес);
  • допълнителни тестове, насочени за определяне на етиологията, в това число серология (за вируси, атипични микроорганизми), биохимия (урея, креатинин, АЛАТ, АСАТ, ГГТ, ЛДХ), имунология (имуноглобулини, T-spot) [16, 17]. В Таблица 1 са посочени основните характеристики на различните видове ПИ спрямо изследвания аспират [18].

 

Табл. 1 Характеристика на различните видове ПИ

Глюкоза LDH pH Изглед Вид ПИ
> 2.2 mmol/l < 1000 IU/L > 7.2 бистра течност трансудат
< 2.2 mmol/l >1000 IU/L < 7.2 мътна течност ексудат
<7 гной емпиема

 

 

Лечение

Лечението се определя от етиологията, характера на излива и общото състояние на пациента. На Фигура 5 схематично е представено поведението при ПИ при деца.

 

Фигура 5. Практичен алгоритъм за поведение при плеврален излив.

 

Консервативната терапия включва:

  • антибиотици – при парапневмонични изливи и емпием. Първоначално емпирично, след това насочено спрямо резултата от микробиологичното и културелно изследване;
  • диуретици – при сърдечна недостатъчност;
  • кортикостероиди/имуносупресия – при автоимунна етиология [19].

При неуспех на консервативната терапия или много голям излив се прилагат:

  • плеврален дренаж (при гнойни изливи и големи ексудати с дихателна недостатъчност;
  • фибринолитична терапия (при организирани изливи);
  • оперативни интервенции с по-голям обем – торакоскопия или торакотомия;
  • декортикация – като крайна мярка при неуспешно овладяване на процеса.

 

Заключение

Независимо от правилното поведение, при всеки един случай е възможно да възникнат усложнения като сепсис, организиране на емпиема в абсцес, компресия на белия дроб с тежка рестрикция. Прогнозата е благоприятна при навременно лечение, дори и при изливи след хирургична интервенция [20]. Хроничните и злокачествените изливи са с по-сериозна прогноза и се нуждаят от по-продължително лечение.

 

Библиография

  1. Jany B, Welte T. Pleural Effusion in Adults-Etiology, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2019 May 24;116(21):377-386. doi: 10.3238/arztebl.2019.0377. PMID: 31315808; PMCID: PMC6647819.
  2. Alkrinawi S, Chernick V. Pleural infection in children. Semin Respir Infect. 1996 Sep. 11(3):148-54.
  3. Frogeri FG, Fraga AMA, Marson FAL el al. Narrative review and creation of an institutional protocol for the use of fibrinolytics in parapneumonic effusion in children. J Pediatr (Rio J). 2025 May-Jun;101(3):324-331. doi: 10.1016/j.jped.2025.01.005. Epub 2025 Mar 11. PMID: 40032245; PMCID: PMC12039375.
  4. Hardie W, Bokulic R, Garcia VF, et al. Pneumococcal pleural empyemas in children. Clin Infect Dis. 1996 Jun. 22(6):1057-6
  5. Zhang X, Wang J, Duan S, Yan Y, Wang L. Generalized lymphatic anomaly in a pediatric patient manifesting as a rare presentation of hemorrhagic pleural effusion: a case report. BMC Pediatr. 2025;25(1):5. Published 2025 Jan 6. doi:10.1186/s12887-024-05350-5
  6. Laanait R, El Fakiri K, Rada N, Draiss G, Bouskraoui M. Congenital cystic adenomatoid malformation in a toddler: Unusual presentation with pleural effusion. Radiol Case Rep. 2024;19(11):5013-5017. Published 2024 Aug 18. doi:10.1016/j.radcr.2024.07.096
  7. Bharathi U, Venkat Ramanan P, Amuthan S, Gramani VA. Paediatric IgG4-related disease manifesting as recurrent pleural effusion. BMJ Case Rep. 2025;18(7):e265486. Published 2025 Jul 1. doi:10.1136/bcr-2025-265486
  8. Lees EA, Williams TC, Marlow R, et al. Epidemiology and Management of Pediatric Group A Streptococcal Pneumonia With Parapneumonic Effusion: An Observational Study. Pediatr Infect Dis J. 2024;43(9):841-850. doi:10.1097/INF.0000000000004418
  9. Kim SH, Lee E, Song ES, Lee YY. Clinical Significance of Pleural Effusion in Mycoplasma pneumoniaePneumonia in Children. Pathogens. 2021 Aug 25;10(9):1075. doi: 10.3390/pathogens10091075. PMID: 34578108; PMCID: PMC8469935.
  10. Dong C, Shen F, Dong H, Dong L, Fu Y, Xu Y, Ning J. Community-acquired Pseudomonas aeruginosa pneumonia manifested by bloody pleural effusion in a previously healthy infant: A case report. J Clin Lab Anal. 2022 Jun;36(6):e24466. doi: 10.1002/jcla.24466. Epub 2022 May 13. PMID: 35561264; PMCID: PMC9169175.
  11. Gao Y, Tang L, Rao L, Chen Z, Shi L, Zhang C. Clinical Characteristics of Pediatric Pleuropulmonary Paragonimiasis with Pleural Effusion: A Single-Center Retrospective Analysis. Am J Trop Med Hyg. Published online July 15, 2025. doi:10.4269/ajtmh.25-0191
  12. Yang QS, Qi RJ, Wang N, Ruan SS. Pleural parasite infection presenting with an isolated pleural effusion misdiagnosed as tuberculosis: a case report. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;110(4):116515. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2024.116515
  13. Carnazzo S, Cerruto C, Comisi FF. Ultrasound-guided management of tuberculosis-related pleural effusion in a pediatric patient: A case report and literature review. Radiol Case Rep. 2024;20(1):813-816. Published 2024 Nov 15. doi:10.1016/j.radcr.2024.10.129
  14. Coelho FL, Correia MR, Carvalho F. Mature Mediastinal Teratoma Complicated with Spontaneous Rupture into the Pleural Cavity: A Report of a Pediatric Case. J Belg Soc Radiol. 2025;109(1):5. Published 2025 Feb 25. doi:10.5334/jbsr.3836
  15. Agarwal A, Adeyinka A, Kondamudi NP. Pediatric Malignant Pleural Effusion. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 17, 2025.
  16. Santotoribio JD, Nuñez-Jurado D, Rubio-Prieto JL, Guerrero JM, Corral-Pérez J, Fernández-Alba JJ. Pleural Fluid Biomarkers of Pediatric Parapneumonic Effusion. Diagnostics (Basel). 2025 Apr 24;15(9):1086. doi: 10.3390/diagnostics15091086. PMID: 40361904; PMCID: PMC12071355.
  17. Flögel L, Kaiser E, Hans MC, Goedicke-Fritz S, Bous M, Abdul-Khaliq H, Poryo M, Zemlin M, Weber R. Immunological characterization of pleural effusions in pediatric patients. Front Immunol. 2024 Dec 16;15:1506073. doi: 10.3389/fimmu.2024.1506073. PMID: 39737183; PMCID: PMC11682977.
  18. Afsharpaiman, M. Izadi, R. Ajudani and M. H. Khosravi, „Pleural Effusion in Children: A Review Article and Literature Review,“ International Journal of Medical Reviews, 3 1 (2016): 365-370,
  19. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005 Feb. 60 Suppl 1:i1-21
  20. Dorobantu DM, Davis P, Brown K, et al. Risk factors and early outcomes associated with prolonged pleural effusion/chylothorax after paediatric cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Oct 1;66(4):ezae363. doi: 10.1093/ejcts/ezae363. PMID: 39374542; PMCID: PMC11522863.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *