Материалът е публикуван в брой 12|2023 на Педиатрия плюс. Целият брой четете ТУК
Г. Светославова
МЦ „Лозенец“, ДКЦ „Аджибадем Сити Клиник Токуда“
Миопията, или още късогледството, е рефракционна аномалия или форма на аметропия, при която, поради по-голямата аксиална дължина на окото или поради по-силното пречупване на светлината, образът попада пред ретината. Най-честата й форма в детска и юношеска възраст е т.нар. аксиална миопия, при която очната ябълка расте на дължина. Редица проучвания вече разкриха причините за това, както и какво може да се предприеме като мерки за забавяне или стопиране на прогресията на миопията.
След последните три години, в които дистанционното обучение беше сериозен фактор, все повече се заговори за последствията му върху зрението и очите в пубертетна и предпубертетна възраст. В действителност, честотата на миопията сред децата се повишава през последните две десетилетия, но Covid-19 пандемията и дистанционното обучение дадоха тласък на тази тенденция. Целта на тази статия е да обсъди факторите, които провокират това, както и какво работи и какво не в опитът за контрол на миопията.
Честота и рискови фактори
Децата се раждат далекогледи в близо 99%, една много малка част от тях са с голяма аксиална дължина на булба и скоро след раждането стават късогледи. Децата, родени преждевременно и дори и с лека степен на ретинопатия на недоносеното, са в рискова група именно заради това. За всички други деца започва плавен процес на еметропизация, който води до постепенно намаляване на вроденото им далекогледство, така че съобразено със съответните занимания за възрастта зрителният анализатор да помага на развитието на детето. Би следвало децата да останат с една ниска степен далекогледство до начална юношеска възраст, но от последните две десетилетия това вече не е така. В различните държави, според възприетите стандарти на образование, режимът на децата и тяхната генетична предразположеност определят честотата на миопия. Според проучване на Huang L. и колектив честотата на миопия в Китай сред първокласниците е 33.6%, сред седмокласниците – 54%, а сред юношите – близо 90% [1]. Честотата на миопия сред 10-15 годишните в Швеция пък е 49.7%, а в Гърция – 37%. Каквото и да показват статистиката, едно е сигурно – късогледството засяга все повече деца, все по-рано.
Защо е важно да се отбележи тази тенденция? Според последните прогнози до 2050 г. 50% от населението ще е с късогледство, което се равнява на 4.5 милиарда души, от които около 1 милиард ще са със злокачествена високостепенна миопия, която дава цялостно отражение върху здравето на зрителния анализатор [2]. Това ще се случи именно поради повишаващите се нива на миопия в предучилищната и ранната училищна възраст. Също така като една от най-честите причини за нисък академичен успех в училищната възраст се сочи намаленото зрение и невъзможността навременно да се усвои учебния материал. А най-честата причина за намалено зрение сред децата е некоригираната рефракционна аномалия, в това число миопията. Факторите за това са много – непознаване от страна на родителите на рисковете в тази възраст, битуващото мнение, че очите се „развалят” от очила, финансовите затруднения, ниското ниво на профилактика сред подрастващите… Сред рисковите фактори се нареждат и намаленото време, което децата прекарват на открито, както и увеличеното екранно време. Наличието на един родител с миопия увеличава риска от развитие при детето с 1.5, а на двамата родители – съответно с 2.7 пъти по-голяма вероятност детето да развие късогледство [3]. Ако трябва да обобщим, дали детето ще бъде късогледо зависи най-вече от два фактора – генетичната предразположеност и факторите на околната среда.
През последните две десетилетия са открити близо 400 генeтични локуса, които обвързват рефракционните аномалии с наследственост, но генетичните фактори, всъщност, са отговорни най-вече за прогресията на едно късогледство. Факторите на околната среда и начинът на израстване на детето се оказват отговорни за над 70% от късогледството в ранна училищна възраст [4]. Някои проучвания посочват като рисков фактор и наличието на ниски нива на vit D, но да не забравяме, че неговите нива са пряко свързани със слънчевата светлина и престоя на открито, което поставя под съмнение кое е първопричината [5]. Все още има недостатъчна информация дали ниските нива на омега-3-ненаситени мастни киселини са асоциирани с миопия, но в много страни се препоръчва завишаването на приема им като протекция. Очакват се резултати от още проучвания по отношение значението на храненето и хранителния режим на детето и асоциацията с миопия.
Значение и късни последствия
Ако нискостепенната миопия е само едно неудобство, то средната и високостепенната (тази над -6.0 диоптъра) крият рискове от много увреждания в очите. Увеличената ексцесивно очна ябълка е по-предразположена към отлепване на ретината и периферни дегенерации на ретината, към макулна дегенерация, към по-ранна проява на катаракта, към „heavy eye syndrome”, което e форма на придобит страбизъм и води до по-ниска контрастна чувствителност и по-слабо зрение в тъмното. Дете с късогледство между -3.0 и -5.0 сферични диоптъра е с 3 пъти по-висок риск от развитие на глаукома в напреднала възраст, като за всеки диоптър рискът се увеличава с около 10-20% [6].
Видове профилактика, корекция и контрол на миопия
В началото на 2023 г. Световната асоциация по детска офталмология и страбизъм (WSPOS) излезе с данни, които обобщават установените полезни и вредни практики в опитите да се стопира или забави развитието на късогледството [7].
С днешна дата се смята, че практиката от миналото да не се изписва корекция или да се хипокоригира детето, за да „не стават мързеливи очите”, не само че не помага, но и вреди – детето все повече измества фокуса си в близкото пространство и започва да присвива и притиска очите си. Тези фактори водят до нарастване на аксиалната дължина на окото и съответно на диоптъра. Други практики, които не помагат, са: филтрите, които блокират синята светлина, бифокалните стъкла, прогресивните стъкла, обикновените контактни лещи, както и очилата тип „стенопеична дупка”.
През последните години се проведоха стотици проучвания на тема какво работи в забавянето на прогресията на миопията.
На първо място това е увеличеното време престой навън, на открито, и съответно – намаленото време пред екран. През 2015 г. в Китай се въведе национална програма за допълнителен час престой навън за децата под 12 год., като това прави минимум 2 астрономични часа на открито, за да се намалят времето пред екран и зрителното натоварване наблизо. Абсолютно единодушно е мнението, че на децата под 2 години не бива да им бъде отпускано екранно време, а във възрастта между 2 и 5 год. екранното време трябва да бъде максимум 1 час дневно, разделено през деня.
Втори метод за превенция на миопията са атропинът и стъклата с миопичен дефокус. Най-много проучвания са провеждани във връзка с приложението на ниска концентрация атропин под формата на очни капки. Макар и да не е установен точния механизъм как той работи, доказано е, че води до уплътняване на хориоидеята и по-този начин предотвратява увеличаването на аксиалната дължина на окото. Прилага се 0.01% или 0.05% атропин като все още е спорно коя от двете концентрации има по-добър дългосрочен ефект. В тази ниска доза не се наблюдават нежелани странични реакции като замъгляване на зрението и дразнене от светлина. Приложението трябва да е минимум една година и да е съпроводено с редовни специфични изследвания за проследяване на аксиалната дължина на окото. Стъклата с миопичен дефокус биват с различен дизайн на стъклата според патента и производителя (DIMS, HALT, DOT тип стъкла), но действат на един принцип – дефокус инкорпорирани мултисегментни стъкла. При тях има централна оптична зона, която позволява ясно зрение, и една пръстеновидна периферна зона, която създава миопичен дефокус с добавка от +3,50 диоптъра. На външен вид не се различават от еднофокусните стъкла и не представляват неудобство за детето. В България също се предлагат такъв тип стъкла. Комбинацията от атропин и дефокусни стъкла също е вариант и би следвало да се използва в случаи, когато само едното не е достатъчно.
Трети метод е ортокератологичният – това са т. нар. контактни лещи за през нощта. Детето ги слага всяка нощ и спи с тях, като те водят до временно оплоскостяване на роговицата и съответно през деня не е нужно да се носи корекция. Този вариант се предлага в България, но не е подходящ за пациентите под 8-годишна възраст с начална миопия поради обективни причини.
Вариант е и носенето на мултифокални контактни лещи, въпреки че техният ефект е по-слаб в сравнение с този на атропиновите капки и на DIMS стъклата.
Поведение при новооткрита миопия в детска възраст
Ако късогледството започне в предучилищна възраст, когато детето е в една по-защитена среда, то само съобщава, че не вижда добре надалеч и доста по-лесно свиква с носенето на корекция. Когато обаче късогледството започне в училищна възраст, а детето е станало свидетел на социалния ефект от носенето на очила и некоректното отношение на околните, то често крие, че не вижда. Нерядко се случва учителят да е този, който открива пръв проблема. Родителите често реагират много остро и със силно притеснение и критика в такива случаи. Това рефлектира още повече над желанието на детето да кооперира и да приеме състоянието на очите си. Тук ролята на лекарят е много важна. Очният лекар е този, който да създаде правилната обстановка и адекватен подход към семейството, без излишна критика и без товар за детето. Важно е да се изгради план за действие заедно със семейството, програма за намаляване на прогресията и за проследяване във времето.
Заключение
Миопията е назрял социален проблем, който до 2050 г. ще ангажира половината от човечеството. За щастие, има варианти за противодействие. Най-важното би следвало да е да насърчаваме децата да играят навън, в открити пространства, поне два часа дневно, както и да намалим екранното им време. От значение, разбира се, са и навременните и регулярни профилактични прегледи при офталмолог. При започнала миопия в предучилищна възраст е задължителна някаква форма на контрол на прогресията, съобразено с възможностите на родителите. Установено е, че най-голяма е прогресията в групата на 7-9-годишните, но понякога тя продължава дори до 20-годишна възраст. Какъв тип контрол на миопията ще се избере и как ще бъде проследявана прогресията са два ключови момента в успешната грижа за очите на късогледото дете.
Библиография:
- Huang L, Kawasaki H, Liu Y, Wang Z. The prevalence of myopia and the factors associated with it among university students in Nanjing: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(10):e14777. doi: 10.1097/MD.0000000000014777. PMID: 30855486; PMCID: PMC6417623.
- Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, Naidoo KS, Sankaridurg P, Wong TY, Naduvilath TJ, Resnikoff S. (2016). Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology; 123(5):1036-42.
- Jiang X, Tarczy-Hornoch K, Cotter SA, et al. Association of Parental Myopia With Higher Risk of Myopia Among Multiethnic Children Before School Age. JAMA Ophthalmol. 2020;138(5):501–509. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.0412.
- Wang YM, Lu SY, Zhang XJ, Chen LJ, Pang CP, Yam JC. Myopia Genetics and Heredity. Children (Basel). 2022 Mar 9;9(3):382. doi: 10.3390/children9030382. PMID: 35327754; PMCID: PMC8947159.
- Tideman JW, Polling JR, Voortman T, Jaddoe VW, Uitterlinden AG, Hofman A, Vingerling JR, Franco OH, Klaver CC. Low serum vitamin D is associated with axial length and risk of myopia in young children. Eur J Epidemiol. 2016 May;31(5):491-9. doi: 10.1007/s10654-016-0128-8. Epub 2016 Mar 8. PMID: 26955828; PMCID: PMC4901111.
- Mitchell P., Hourihan F., Sandbach J., Wang J.J. The Relationship between Glaucoma and Myopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 1999;106:2010–2015. doi: 10.1016/S0161-6420(99)90416-5.
- WSPOS – Myopia consensus statement 2023