В. Папочиева, Г. Петрова
Клиника по педиатрия УМБАЛ „Александровска“
Катедра по педиатрия, МУ – София
Въпросът за острите респираторни инфекции (ОРИ) в началото на третото хилядолетие продължава да е актуален. OРИ са група заболявания със сходни епидемиология и клинична картина, при крайно разнообразна етиология. Това са най-честите заболявания в детската възраст със значимо социално и икономическо значение [1, 2].
Най-честите причинители на ОРИ са вирусите – над 90% от всички респираторни инфекции [3]. При задържане на симптомите на ИГДП над 10 дни, в до 60% от пациентите се развива бактериална суперинфекция, която води до допълнителни поражения на респираторният епител. Независимо дали се касае за вирусна или бактериална инфекция, респираторните патогени стимулират както вродения, така и адаптивния имунен отговор [4].
Предразполагащи фактори за ОРИ са студеното време, намаленият имунитет, придружаващите заболявания и психологичният стрес. Проучвания с доброволци, инокулирани с риновируси тип 2, 9 и 14, респираторно-синцитиален вирус (RSV) или коронавирус тип 229Е, показват, че психологичният стрес увеличава по дозозависим начин риска от придобиване на респираторна инфекция. Тъй като в изследването се установява повишена честота на инфекция при всички пет вируса, може да се предположи, че стресът води до общо потискане на резистентността към инфекции [5].
Като рискови фактори за развитие на ОРИ се разглеждат редица причини, включително генетична предиспозиция, фактори на околната среда (като замърсяване на въздуха и пасивно тютюнопушене), както и посещение на детски заведения. За водещ фактор обаче се приема имунологичната незрялост при децата [1].
Съществува погрешно схващане, че ОРИ не изискват лечение, тъй като в повечето случаи протичат самоограничаващо се. Въпреки това, при липса на адекватна терапия и при наличие на предразполагащи и рискови фактори, съществува риск от развитие на усложнения или обостряне на подлежащи хронични заболявания. Като се отчита вирусната или вирусно-бактериалната етиология на тези инфекции, етиотропната терапия следва да включва антивирусни и антибактериални средства, като изборът им трябва да бъде строго индивидуализиран.
Етиологичното лечение на острите респираторни вирусни инфекции при децата е специфично (много ограничено) и неспецифично.
Днес не съществуват достатъчно ефективни и безопасни антивирусни медикаменти за повечето от респираторните вируси. Специфичното противогрипно лечение включва приложението на ремантадин и неговите производни – оселтамивир и занамивир. Поради множеството странични ефекти и данните за повишена резистентност на грипния вирус, през последните години ремантадин вече почти не се прилага.
Широко приложение при вирусните респираторни инфекции в последно време намират интерфероновите препарати. Те потискат развитието и прогресията на инфекциозния процес и притежават допълнително мембраностабилизиращ и антиоксидантен ефект. За най-ефективни и безопасни при децата се считат препаратите на рекомбинантния интерферон, които могат да се прилагат дори при новородени, включително недоносени. Използват се при инфекции, причинени от рино-, корона- и аденовируси, респираторно-синцитиален вирус (RSV), както и при грип и парагрип.
Проучванията върху локалното приложение на интерферон показват противоречиви резултати. Интраназалният α-интерферон е използван успешно за краткосрочна профилактика срещу рино- и коронавирусни инфекции. Въпреки това, локалните странични ефекти и потенциалната токсичност често ограничават неговата употреба и дозов диапазон.
При лечението на вирусни ОРИ се използва и широк спектър от имуностимуланти, включително препарати, съдържащи коластра, инозин пранобекс, бетаглюкани, Pelargonium sidoides, екстракти от ехинацея, черен бъз, пчелно млечице, женшен и други.
Изборът на конкретен препарат за лечение на вирусни ОРИ при деца се определя от възрастта на детето, степента на сътрудничество и индивидуалната поносимост. Максималният терапевтичен ефект на противовирусните средства зависи от своевременното им приложение – още в първите часове след появата на симптомите. При ОРИ с доказана вирусна етиология не се препоръчва приложение на антибиотици.
Неправомерната употреба на антибиотици – без ясни показания, без точна диагноза и без спазване на предписаната продължителност на лечение – често води до формиране на множествена лекарствена резистентност при бактериите. Това от своя страна обуславя неефективността на съответния антибиотик срещу дадения микроорганизъм.
Единственият допустим компромис за прилагане на антибиотично лечение при вирусна инфекция е свързан с риска от усложнения, когато имунната защита на детето е отслабена и съществува вероятност от развитие на вторични опортюнистични бактериални инфекции, причинени от условно патогенни микроорганизми. В тези случаи антибиотичната терапия има превантивен характер, но не е насочена срещу вирусите, а срещу бактериалните причинители.
Златен стандарт при избор на системно антибиотично лечение за респираторна бактериална инфекция са пеницилините и цефалоспорините от I, II и III поколение. От пеницилините най-често се използва Amoxicillin, действащ бактерицидно на стрептококи, вкл, пневмококи, някои стафилококи и Gram-отрицателни бактерии, вкл. H. inftuenzae и M. сatarrhalis.
Ампицилинът понастоящем губи своето значение поради лошата си резорбция в гасторинтестиналния тракт и нарастващата резистентност към него на респираторните патогени.
За съжаление, всички пеницилини се разрушават от β-лактамазата на продуциращите микроорганизми (напр. над 90% от H. influenzae) и в тези случаи са подходящи комбинациите с инхибитори на лактамазата като клавулонова киселина, сулбактам, тазобактам. Пеницилините са неефективни към вътреклетъчните агенти (M. рneumoniae, C. trachomatis, Legionela pneumophila), нерядко причиняват алергични реакции и водят до дисбактериоза.
Широко приложение в ежедневието намират и макролидните препарати, които са активни по отношение на повечето стрептококи, вкл, пневмококи, някои стафилококи, атипичните причинители, а също при коклюш и дифтерия. Ниска е ефективноста им по отношение Н. infuenzae, не влияят на чревните бактерии, ентерококи и повечето анаероби. За тях е характерна добрата поносимост, рядко причиняват алергични реакции и чревна дисбактериоза, притежават и уникалната способност да се натрупват вътреклетъчно в концентрации, които са няколко пъти по-високи от кръвната им концентрация. Затова са ефективни и спрямо ред вътреклетъчни причинители.
Противовирусната и антибактериалната терапия са етиотропното лечение на ОРИ, а противовъзпалителното (кортикостероиди и нестериодни противовъзпалителни) лечение е патогенетично.
Кортикостероидите са показани главно при изразени алергични реакции и тежки животозастрашаващи ситуации (оток на ларинкса или тежък бронхообструктивен синдром). От нестероидните противовъзпалителни медикаменти широко приложение намира ибупрофен, особено при изразен фебрилитет, миалгии и гърлобол. Противовъзпалителният му ефект е основан на потискането на синтеза на простагландините, което влияе на вазодилатацията и отока на тъканите. Чрез повишения синтез на ендогенния интерферон той упражнява и противовирусен ефект.
Препаратите за локално приложение въздействат директно върху инфекциозното огнище, създават оптимална концентрация и нямат системни странични ефекти. Такива са медикаментите за гърло (обезболяващи и антисептични) и локалните назални деконгестанти (приложени преди сън и хранене, особено на малки деца).
Фигура 1. Алгоритъм за поведение при деца с ОРИ.
В общия случай преобладаващият медикаментозен подход за лечение на ОРИ е фокусиран върху симптоматичното лечение. В последните години значително нараства необходимостта да бъде поставен приоритет върху стратегиите за превенция, които да намалят ефективно социалното и икономическо бреме на ОРИ, както и ексцесивната употреба на антибиотици [6].
Детето не може да избегне напълно боледуването от ОРИ. От съществено значение е обаче честотата им да не бъде прекомерна, а протичането – леко и без усложнения. В този контекст е важно ограничаването на излишните контакти, особено по време на епидемични периоди, чрез редуциране на използването на обществен транспорт, скъсяване на престоя в рискови среди, използване на защитни маски и поддържане на добра хигиена на ръцете в семействата с болни членове. Закаляването на децата също има съществено значение за по-лекото протичане на респираторните инфекции.
Най-добри резултати могат да се постигнат чрез прости профилактични мерки, особено през есенно-зимния сезон:
- Избягване на затворени пространства с голяма концентрация на хора – търговски центрове, детски площадки, посещения при болни;
- Поддържане на добра лична хигиена – редовно миене на ръцете със сапун и вода, покриване на устата и носа с лакът при кашляне и кихане;
- Здравословен начин на живот – балансирано хранене (с включване на сезонни плодове), достатъчна физическа активност на чист въздух и пълноценен сън.
Най-широко прилаганите стратегии за превенция включват ограничаване на рисковите фактори в околната среда и системна употреба на наличните ваксини. Въпреки това, избягването на неблагоприятни фактори като експозиция на тютюнев дим, посещение на детски заведения, живот в условия на замърсен въздух или липса на продължително кърмене често е трудно осъществимо и не винаги ефективно.
Все още ваксиналното покритие с противогрипни ваксини е недостатъчно, въпреки това широкото приложение на противогрипни и пневмококови ваксини е от критично значение за ограничаване разпространението на респираторните инфекции. Трябва да се отбележи, че противогрипната ваксина снижава не само заболеваемостта от грип, но и от останалите вирусни ОРИ.
По време на грипния сезон заболеваемостта сред ваксинираните е значително по-ниска в сравнение с неваксинираните [7]. Противогрипната ваксина се препоръчва за широк кръг от населението, включително деца на възраст от 6 до 23 месеца, пациенти с хронични заболявания, бременни жени, здравни работници и лица над 65 години. Нежеланите реакции обикновено са леки – локални реакции (зачервяване и болезненост) се наблюдават при 10–40% от случаите, а системни реакции (фебрилитет, отпадналост, миалгии) – при около 10%, особено тези, които предварително не се били изложени на контакт с антигени на грипния вирус, заложен във ваксината [8].
Към настоящия момент не са налични ваксини за активна имунизация срещу респираторно-синцитиален вирус (RSV) при кърмачета (както има ваксина за пациенти над 65 години), за сметка на това има пасивна протекция с моноклонални антитела [8, 9].
Налични са три антитела – Palivizumab насочен срещу фюжън (F) протеина на RSV, и Nirsevimab и Clesrovimab, насочени към доста консервативен епитоп на префюжън F протеин. Първи на пазара от преди повече от десет години бе одобрен Palivizumab при високорисковите групи пациенти, като намалява риска от хоспитализации между 39 и 78%. Най-лимитиращ фактор за широката му употреба се явяват високата цена и краткият полуживот, налагащ ежемесечни апликации за поддържане на протективен титър [9].
По-новите антитела, като Nirsevimab и Clesrovimab, имат по-дълъг полуживот, позволяващ еднократно приложение за сезон, което представлява съществено предимство. Данните показват, че Nirsevimab намалява честотата на RSV-инфекциите и хоспитализациите с приблизително 76% при кърмачета [10]. За Clesrovimab данните са сходни и все още предимно от клинични проучвания. Алтернативен подход за превенция е ваксинацията на бременни жени срещу RSV, която е налична и в България.
При деца с рецидивиращи респираторни инфекции могат да се използват антибактериални ваксини като имуностимулатори, които намаляват честотата на заболяванията от 2 до 4 пъти в рамките на следващата година. Доказана е ефективността на ваксините срещу S. pneumoniae и H. Influenzae.
Продължава и търсенето на нови подходи за ограничаване на честотата и усложненията от ОРИ с цел подпомагане на имунната система с имуномодулиращи медикаменти, наречени „модификатори на биологичния отговор“ (МБО) – Biological Response Modifiers, BMRs [11]. За разлика от ваксините, които тригерират придобития (адаптивен) имунитет срещу специфични антигени чрез клонално-базиран модел на действие, МБО действат неспецифично чрез въвеждане на състояние на „готовност“ на гостоприемника и подобряване ефективността предимно на неспецифичното рамо на имунния отговор.
Съществуват няколко категории МБО, включващи бактериалните лизати (орални и сублингвални, химични и механични), билкови екстракти (напр. чесън, ехинацея), тимусни екстракти (тимомодулин), витамини и олигоелементи (витамин Д, цинк), коластра и синтетични продукти. Имайки предвид голямата гама от продукти, налични на пазара, както и вариабилните доказателства за ефективността на индивидуалните продукти, изборът на клинициста е значително затруднен.
На Таблица 1 са представени основните групи имуномодулатори, техните механизми и клинични ползи в имунопрофилактиката [11].
Таблица 1. Основни механизми на действие, ползи, профил на безопасност на различни молекули, включвани в състава на комбинираните имуномодулатори.
| Механизъм на действие | Ползи | Профил на безопасност |
| Бактериални лизати | Стимулират вродения и придобития имунитет;
Намаляват честотата на инфекциите, тяхната тежест и усложненията |
Безопасни, рядко могат да причинят леки алергични реакции |
| Антимикробни пептиди – лактоферин, лизозим | Пряко инхибират растежа на бактерии, вируси и гъби | Обикновено са добре поносими, рядко – стомашно-чревни симптоми |
| Имуноглобулини – IgA, IgG, IgM | Подсилват пасивния имунитет;
Намаляват патогенния товар |
Добре поносими, нямат сериозни странични ефекти |
| Коластра | Осигурява пасивен имунитет; Подпомага възстановяването на лигавиците и чревното здраве: Намалява честотата на инфекциите | Безопасна, редки случаи на леки странични ефекти |
| Цитокини – например интерлевкин 10 | Модулират имунния отговор, намаляват прекомерното възпаление | Безопасни, възможни леки, преходни симптоми при високи дози |
| Олигозахариди | Подпомагат растежа на полезна чревна микрофлора | Безопасни, редки ГИТ оплаквания и дискомфорт |
| Полиненаситени мастни киселини – например Омега 3 | Противовъзпалителен ефект, поддържат функцията на имунните клетки | Безопасни, понякога лек дискомфорт в ГИТ |
| Цинк | Стимулира клетъчните имунни отговори;
Подпомага заздравяването на тъкани |
Добре поносим, възможна стомашна чувствителност при високи дози |
| Фактори на растежа – например IGF-1, TGF-β | Подпомагат възстановяването на лигавицата;
Намаляват възпалението |
Безопасни при правилно дозиране |
Важно: При деца с чести дихателни инфекции педиатърът трябва да препоръча необходимите мерки за засилване на имунната им система.
Заключение
ОРИ в педиатричната практика са значимо клинично, социално и икономическо бреме за децата и техните родители. Те се характеризират със значима заболеваемост и смъртност, особено при децата в кърмаческа и ранна детска възраст. Проблемът „често боледуващо дете“ или ОРИ е сериозно диагностично и терапевтично предизвикателство пред педиатъра. Превенцията е най-добрата защита и усилията на педиатрите трябва да са насочени към изграждане на здравословни навици и добра здравна култура сред родителите и децата.
Библиография:
- Schaad UB, Esposito S, Razi CH. Diagnosis and Management of Recurrent Respiratory Tract Infections in Children: A Practical Guide. Arch Pediatr Infect Dis [Internet]. 2015 Dec 27;4(1). Available from: https://brieflands.com/articles/apid-20283.html
- West J V. Acute upper airway infections. Br Med Bull [Internet]. 2002 Mar 1;61(1):215–30. Available from: https://academic.oup.com/bmb/article/61/1/215/286899
- Esposito S, Soto-Martinez ME, Feleszko W et al. Nonspecific immunomodulators for recurrent respiratory tract infections, wheezing and asthma in children: a systematic review of mechanistic and clinical evidence. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2018 Jun;18(3):198–209.
- 4. Zhang Z, Wang FS. Plasmacytoid dendritic cells act as the most competent cell type in linking antiviral innate and adaptive immune responses. Cell Mol Immunol. 2005 Dec;2(6):411–7.
- Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold. N Engl J Med. 1991 Aug 29;325(9):606-12. doi: 10.1056/NEJM199108293250903.
- Marengo R, Ortega Martell JA, Esposito S. Paediatric Recurrent Ear, Nose and Throat Infections and Complications: Can We Do More? Infect Dis Ther.2020 Jun 24;9(2):275–90.
- Shviro Roseman N, Bilenko N, Sheffer R. et al.Reduction in self-reported influenza-like-illness in school children and household members following influenza vaccine administration – a cohort study, Israel, 2016–7. Isr J Health Policy Res 2021, 10, 38. https://doi.org/10.1186/s13584-021-00478-6
- Etti M, Calvert A, Galiza E, et al. Maternal vaccination: a review of current evidence and recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(4):459-474. doi:10.1016/j.ajog.2021.10.041
- Esposito S, Abu Raya B, Baraldi E, et al. RSV Prevention in All Infants: Which Is the Most Preferable Strategy?. Front Immunol. 2022;13:880368. Published 2022 Apr 28. doi:10.3389/fimmu.2022.880368
- Nirsevimab for prevention of respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease in neonates and infants. Aust Prescr. 2024;47(3):102-103. doi:10.18773/austprescr.2024.027
- Лазова С. Рекурентни респираторни инфекции при деца – актуалност на проблема, сп. Пулмология за педиатри, бр. 5, декември 2024.