Т. Христова
Клиника по детска клинична хематология и онкология,
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, София
Лимфните възли са разположени по хода на лимфните съдове и играят роля на филтри, които освобождават лимфата от антигени, алергени, неопластични клетки и механични частици. Големината им варира според възрастта, като максималният размер се достига във възрастта 10-12 години, след което те претърпяват обратно развитие. Имат мека и еластична консистенция, неболезнени и несрастнали са, с максимален размер до 20 мм, в зависимост от локализацията и възрастта.
Уголемени лимфни възли като симптом се установяват при около 90% от детската популация, особено във възрастовата група 4-8 години.
Синдромът периферна лимфаденопатия се характеризира с патологични промени в лимфните възли, изразяващи се във:
- Уголемяване на един или няколко регионални лимфни възли;
- Срастване на лимфните възли по съседство и/или с надлежащата кожа;
- Болезненост – спонтанна или при палпация;
- Промени в консистенцията – плътни, твърди;
- Промени в надлежащата кожа – зачервяване, затопляне, фистулизация.
Диагноза
Диагнозата периферна лимфаденопатия се поставя без затруднение. Към подробно снетите анамнеза и физикален статус, задължително трябва да се обърне внимание на следните особености:
- Вид на лимфаденопатията – локализирана, генерализирана;
- Протичане – остро, подостро, рецидивиращо или хронично;
- Наличие или не на инфекциозен синдром;
- Съчетание с други симптоми – хепатоспленомегалия, екзантем, безапетитие, редукция на тегло;
- Придружаващи заболявания;
- Прием на медикаменти;
- Пътувания (в контекста на епидемиологична анамнеза);
- Консумирана храна (при подозирана паразитоза);
- Анамнестични данни за травма.
В детска възраст инфекциозните заболявания са най-честата причина за периферна лимфаденопатия. Увеличени лимфни възли се регистрират в цервикален, ингвинален и аксиларен регион. В около 15% от биопсираните цервикални лимфни възли, обаче, се открива малигнен процес.
Задължително е задълбоченото изследване на засегнатия регион, с подробен физикален статус на прилежащите структури, табл.1.
Табл. 1.
| ГЛАВА И ШИЯ
Инфекции на скалпа (себореен дерматит, tinea capitis) Конюнктивална инекция Орофаринкс – тонзилит, фарингит, дентални проблеми Отоскопия – отит |
|
| КОРЕМ
Хепатоспленомегалия Абдоминална маси |
|
| КОЖА
Обриви Хеморагичен екзантем |
|
| ЛИМФНИ ВЪЗЛИ | |
| Характеристики на доброкачествена лимфаденомегалия
Локализирана <1-2 см (в зависимост от локализацията) Цервикален, аксиларен и ингвинален региони Еритем Болезненост Флуктуация |
Висок риск от злокачествено заболяване
Генерализирана лимфаденопатия (Окципитална, аурикуларна, супраклавикуларна, ретроцервикална) Твърда и плътна консистенция >2 см Системни симптоми |
Диференциална диагноза на синдрома
При неправилно интерпретиране на данните от физикалния статус, като периферна лимфаденопатия е възможно да бъдат припознати следните патологични състояния:
- Хематом на мускул в съседство;
- Паротит;
- Кистични формации;
- Уголемяване на щитовидната жлеза;
- Хемангиоми, атероми;
- Хернии и варикоцеле;
- Други – възловидни образувания, вследствие на ревматологични заболявания.
Заболявания, при които е налице синдрома
Заболяванията, при които периферната лимфаденомегалия е основен или съпътстващ синдром, се класифицират в следните групи:
- Инфекции;
- Злокачествени заболявания;
- Имунни, автоимунни, имунодефицитни заболявания;
- Кумулативни заболявания;
- Други – медикаментозно-индуцирани (фенитоин, алопуринол, карбамазепини).
Характерни особености на заболяванията с периферна лимфаденопатия
| ГЕНЕРАЛИЗИРАНА ЛИМФАДЕНОПАТИЯ |
| Инфекциозни заболявания:
· Вирусни – варицела, рубеола, хепатит, аденовирус, CMV, EBV, HIV; · Бактерилани – сифилис, бруцелоза, туберкулоза, септицемия, тиф; · Микози – хистоплазмоза, кокцидиомикоза; · Протозои – токсоплазмоза. Неинфекциозни възпалителни заболявания: · Ревматологични – РА, саркоидоза, СЛЕ; · Кумулативни заболявания – болест на Niemann-Pick, болест на Gaucher; · Серумна болест; · Болест на Rosai-Dorfman. Злокачествени заболявания: левкемии, лимфоми, невробластом. Медикаментозно-индуцирани: фенитоин, алопуринол. Хипертиреоидизъм |
| ЛОКАЛИЗИРАНА ЛИМФАДЕНОПАТИЯ |
| Цервикална (най-честата в детска възраст, обикновено с инфекциозна генеза)
Инфекции · Вирусни инфекции на ГДП; · Инфекциозна мононуклеоза (EBV, CMV); · Стрептококов фарингит; · Остър бактериален лимфаденит (стафилококов); · Болест на Kawasaki (унилатерална лимфаденопатия с р-р >1.5 см); · Рубеола; · Токсоплазмоза; · Фелиноза; · Туберкулоза. Злокачествени заболявания (в ¼ от случаите се наблюдава лимфаденопатия в областта на главата и шията) · <6 год. възраст – невробластом, левкемия, НХЛ, рабдомиосарком. · >6 год. възраст – ХЛ, НХЛ. Субмаксиларна и субментална · Инфекции в устна кухина и зъби; · Остър лимфаденит. Окципитална · Pediculosis capitis; · Tinea capitis; · Roseola; · Рубеола. Преаурикуларни (рядко в детска възраст) · Локална кожна инфекция; · Хронична инфекция на очите. Супраклавикуларна (асоциира се със сериозно подлежащо заболяване) · Лимфом; · Туберкулоза; · Хистоплазмоза; · Кокцидоидомикоза. Аксиларна · Локална инфекция; · Фелиноза; · Бруцелоза; · Постваксинална реакция; · НХЛ; · ЮХА. Ингвинална · Локална инфекция; · Контактен дерматит (пример: памперси); · Сифилис. |
Диагностичен алгоритъм
Лечение
При съмнение за остър бактериален лимфаденит се прилага антибиотично лечение (срещу най-честите бактериални патогени – Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes), с последващо проследяване на ефекта след период от 2-4 седмици. При персистиране или прогресия следва биопсия. Изключение правят случаите на подозиран лимфопролиферативен процес (пример: наличие на едностранна супраклавикуларна лимфаденомегалия в съчетание с медиастинална лимфаденомегалия) при които провеждането на биопсия трябва да се осъществи незабавно.
Заключение
Периферната лимфаденомегалия в детска възраст е симптом на редица заболявания, повечето от които с доброкачествено протичане. От практическа гледна точка на първо място трябва да се мисли преди всичко за инфекциозна генеза и едва след нейното изключване – за злокачествени, имунни, автоимунни и кумулативни заболявания.
Библиография
- Никола Мумджиев, Диференциална диагноза на детските болести, 2004.
- Karthik Rajasekaran, MD, Paul Krakovitz, MD Enlarged Neck Lymph Nodes in Children, Pediatr Clin N Am 60 (2013) 923–936.
- McClain, K and Fletcher R. Approach to the child with peripheral lymphadenopathy. UpToDate 2009. uptodate.com.
- McClain, K and Fletcher R. Causes of Peripheral lymphadenopathy in children. UpToDate 2009. www.uptodate.com.
- Kliegman RM, Marcdante KJ, Jensen HB, Behrman RE. Nelson Essentials of Pediatrics 5th Edition. Elselvier Saunders, 2006.