Отравяния в детска възраст

Ив. Каравеликова^1,2, Ив. Паскалева^1,2

¹Катедра по педиатрия „Проф. Иван Андреев“, Медицински университет – Пловдив

²УМБАЛ „Св. Георги“, Клиника по педиатрия, Пловдив

 

Острите отравяния при децата са честа причина за хоспитализации и представляват значим социален и медицински проблем. Най-често се дължат на случайно поглъщане на медикаменти, битови отрови и други токсични вещества. Бързата диагноза и адекватното поведение са ключови за намаляване на смъртността и усложненията [1, 2].

 

Определение

Острото отравяне представлява патологично състояние, възникващо след еднократен или многократен контакт с токсично вещество, но за кратък период от време (обикновено по-малко от 24 часа). Токсични ефекти настъпват почти веднага след експозицията [3, 4]. Според причината и мястото на възникване, отравянията биват случайни – производствени и в дома, и умишлени – с престъпна цел или в резултат на суицидни опити [5-7].

 

Епидемиология

Острите отравяния са по-чести при деца под 5-годишна възраст, като най-чести са отравянията с битови продукти – препарати за почистване, козметични продукти и аналгетици [1, 8]. В по-голяма възраст преобладават медикаментозните интоксикации (невротоксични – невролептици, антидепресанти, седативни; аналгетици, антихипертензивни и др.); отравяния с алкохол, хранителни добавки, антихистамини, пестициди, отровни растения, наркотични вещества, които могат да бъдат и умишлени [8, 10, 11].

 

Клинична картина и диагностика на отравянията  

Клиничните прояви зависят от вида токсин, количеството и времето на експозиция [8, 11]. При много от острите интоксикации, клиничната симптоматика е твърде сходна, което затруднява диагнозата. За остро отравяне трябва да се мисли, когато у здраво дете внезапно и неочаквано настъпят болестни прояви, а обективното изследване не открива признаци, характерни за друга нозологична единица [4, 5].

Диагнозата на острите отравяния се основава на подробна анамнеза, физикално изследване и допълнителни лабораторни и инструментални изследвания като  токсикохимичен анализ на кръв и урина, ЕКГ, ЕЕГ [4, 9, 12]. При някои интоксикации се наблюдават токсидроми, които са характерни симптомокомплекси, насочващи към определена група токсини (Таблица 1) [7, 13].

 

Таблица 1. Общи токсикодроми и характерни причинители [1, 4, 7, 13].

Антихолинергичен	възбуда, халюцинации, делириум, кома, мидриаза, хипертермия, тахикардия, хипертония, тахипнея, суха зачервена кожа, сухи лигавици, намалена перисталтика, задържане на урина, миоклонус, хореоатетоза, гърчове	антихистамини, трициклични антидепресанти, антипаркинсонови агенти, спазмолитици, фенотиазини, атропин
Холинергичен	объркване, кома, миоза, брадикардия, хипертония или хипотония, тахипнея или брадипнея, повишено слюноотделяне, диария, повръщане,  лакримация, бронхорея, мускулни фасцикулации и слабост, гърчове	физостигмин, неостигмин, пилокарпин, ФОС
Успокоителни (Хипнотици)	депресия на ЦНС, объркване, ступор, кома, мидриаза/миоза, хипотермия, брадикардия, хипотония, апнея, брадипнея, хипорефлексия	бензодиазепини, барбитурати, глутетимид, золпидем
Симпатикомиметици	тахикардия, мидриаза, тревожност, делириум, диафореза, повишена температура, треперене, хиперрефлексия, гърчове	кокаин, амфетамини, ефедрин, псевдоефедрин, фенилпропаноламин, теофилин, кофеин
Опиоиди	депресия на ЦНС, кома, миоза, брадипнея, характерна апнеята, хипотермия, брадикардия, хипотония, хипорефлексия, белодробен оток, следи от убождания	опиоиди (напр. хероин, морфин, метадон, оксикодон, хидроморфон)
Екстрапирамидни	скованост, тремор, хиперрефлексия	халоперидол, фенотиазини, метоклопрамид

 

Общи принципи на поведение при остро отравяне

При пристигане на пациент с отравяне, първо се извършва адекватна оценка на общото състояние [1, 4, 12]. При критични пациенти се започва с реанимация, след което се преминава към деконтаминация (Фигура 1) [5].

Подходът към отровените пациенти трябва да бъде систематичен и включва няколко стъпки: очистване на входната врата от попадналата отрова, елиминация на резорбираната отрова, приложение на антидот, органопротекция и органотерапия, симптоматично лечение [3].

 

Очистване на входната врата (деконтаминация)

Деконтаминацията цели отстраняване на токсичното вещество от входната врата, за да се сведе до минимум абсорбцията му в системното кръвообращение [1]. В зависимост от типа на токсичното вещество и входната врата се използват различни методи на депурация [1, 5, 12]:

• измиване на кожа и лигавици;
• извеждане на чист въздух и подаване на кислород;
• хипервентилация;
• очистване на ГИТ – провокирано повръщане; стомашна и тънкочревна промивка, салинно очистително, очистителна клизма.

 

Фигура 1. Лечение на остро отравяне [5].

 

Стомашна промивка (СП) е препоръчителна е при среднотежки и тежки отравяния. Има добър ефект при своевременно прилагане (до 1 час след приема на отровата). Изключение правят поглъщането на отрова в смъртоносна доза, забавен стомашен пасаж и липса на подходящ анитидот, образуване на депо в стомаха [5].

Противопоказана е при корозивни отравяния след 30 мин от приема. При пациенти с нарушено съзнание се извършва с повишено внимание поради опасност от аспирация [4, 5].

 

Елиминация на резорбираната отрова

Елиминацията на отровата от организма се реализира чрез методи за очистване на тъканите от попадналата в тях отрова или нейни метаболити. Такива методи са форсираната диуреза и екстракорпоралните методи на детоксикация [7, 11].

• Форсирана диуреза (ФД)

ФД е най-лесният и достъпен метод. Може да се реализира навсякъде, след осигуряване на периферен венозен източник. Показана е при всички екзогенни нокси, които се излъчват през бъбрека [4, 5].

Началната инфузия е със скорост 20 ml/kg/h, след което – 10 ml/kg/h, като се цели да се постигне диуреза около 4-6 ml/kg/h. Не се предприема инфузия с чист глюкозен разтвор поради опасност от водна интоксикация. ФД се извършва при стриктен контрол на диурезата, електролити и сърдечна функция [4, 5].

Противопоказания за извършване на ФД са: бъбречна недостатъчност, тежка сърдечна недостатъчност, мозъчен и белодробен оток [4, 5].

• Екстракорпорални методи на детоксикация:

 

Основните използвани методи са:

1. Хемодиализа – при диализуеми отрови (алкохол, метанол, етиленгликол, метформин, салицилати и др.);
2. Карбохемоперфузия – подходяща при липоразтворими отрови с голямо молекулно тегло и при значително свързване с плазмените протеини – напр. барбитурати, метилксантини, фалоидни отравяния и др.;
3. Плазмафереза – ефективна при отрови с висок процент на свързване с плазмените протеини. Съвременните апарати позволяват осъществяването й през периферен венозен път;
4. Перитонеална диализа – бавен метод, показана при тежко нарушени хемодинамични показатели;
5. Обменно кръвопреливане – метод, подходящ при кърмачета и малки деца, при тежки метHb образуващи токсини, при отрови, причиняващи тежка хемолиза, при фалоидни отравяния и др. [5].

Абсолютни показания: тежки отравяния с животозастрашаващи симптоми; липса на друго алтернативно лечение (напр. ефективен антидот); много високи и летални концентрации на отровата в кръвта [4, 5].

Противопоказанията за използването на тези методи са шок и хеморагична диатеза​ [4, 5].

 

Антидоти

Важен компонент на интензивното лечение при острото отравяне е антидотната терапия. В някои случаи на интоксикация приложението на антидот има предимство пред останалите терапевтични мероприятия, но тъй като лечението с антидоти е строго специфично, употребата му е оправдана само при условие, че е идентифицирана отровата (Таблица 2) [3, 5, 8].

Медицинският въглен е универсален и най-често използван антидот, който абсорбира голяма част от отровите [7, 12]. Важно е да се прилага възможно най-рано след ингестията. Доза при деца: 0.5-1 г/кг тегло.

Неефективен е при киселини, основи, алкохоли, органични разтворители, неорганични соли, метали и др. [5].

Многократни дози могат да се дават при отравяния с вещества със забавено излъчване (ретардни форми), при склонност към образуване на безоари (салицилати, ТЦА, отравяния с антихолинергичен синдром), отрови с ентерохепатален кръговрат (опиати, фалоидни отравяния) [4].

Противопоказания за използване на медицински въглен са: паралитичен илеус, даден пер ос антидот, перфорация на черво [4].

 

Таблица 2. Отравяния, изискващи незабавно приложение на антидот [5].

Отрова	Антидот
Въглероден оксид	•        Детето се извежда на чист въздух или му се дава да диша чист кислород. При възможност се интубира или дотогава се обдишва с маска и Амбу
Опиати	Naloxon в НД 0.01 mg/kg/s.c., i.m., i.v. или ендотрахеално (служи и като диагностичен тест), последва iv инфузия с 0.4 mg/h Allylnormorphin (при липса на налоксон) в доза 0.1 mg/kg/sc, im или бавно i.v.
Метхемоглобинобразуващи отрови	•        Methylenе blue – 1-2 mg/kg/i.v., бавно; дозата може да се повтори след 2-3-4 ч.
Бензодиазепини	•        Flumazenil – 0.01 mg/kg/i.v., разтворен във физиологичен разтвор (служи и като диагностичен тест). Ако до 60 сек липсва ефект, същата доза се повтаря. При излизане от кома, след 15 мин се започва i.v. инфузия със скорост 0.1-0.4 mg/h до обща доза 2-3 mg. •        Липидна емулсия при тежка интоксикация
Инхибитори на холинестеразата (ФОС, табун, зарин, зоман)	•        Аtropine – бавно i.v. в доза 0.05-0.1 mg/kg (служи като диагностичен тест); максималната доза от 1-2 mg може да се прави през 5-10 мин за трайна атропинизация (тахикардия, леко зачервени и сухи лигавици, разширени зеници) •        Липидна емулсия при тежка интоксикация
Метоклопрамид	•        Diphenhydramine – Tabl. 25 mg, amp. 50 mg, po, im, iv м, приложение по 1-2 mg/kg – 2-3 пъти до ефект.
Изониазид	•        Vitamin В6 – бавно, венозно, в доза, равна на приетия изониазид
Парацетамол	•        N acethyl-cystein – начална доза: 150 mg/kg, разредени в 5% глюкоза, инфузия за 1 час.
Бета блокери тежка интоксикация	Glucagon: доза за деца под 25 kg – 0.5 ml; доза за деца над 25 kg – 1 ml •        Intralipid 20% – 1.5 ml/за 5 мин i.v., последвана от продължителна инфузия 0.3-0.6 ml/kg 24 ч, със скорост 40 ml/ч (1000 ml/24 ч)
Калциеви антагонисти тежка интоксикация	•        Calcium gluconate 10% – 1-2 мл/кг •        Intralipid 20% – 1.5 ml/за 5 min iv, последвана от продължителна инфузия 0,3-0,6 ml/kg за 24 ч със скорост 40 ml/ч (1000 ml/24 ч)
Цианиди	•        Хидроксикобаламин – инфузионно – 70 мг/кг за 15 минути, при недостатъчен ефект – повторна доза 35 мг/кг

 

Органопротекция, органотерапия и симптоматична терапия

В зависимост от необходимостта се използват антиконвулсанти, антипиретици, антихипертонични средства, кислородотерапия и др. [1].

 

Заключение

Острите отравяния при деца изискват бърза и целенасочена диагностика, както и комплексен терапевтичен подход. Ранната намеса намалява риска от сериозни усложнения и летален изход. Задължение на родителите е максимално да ограничат достъпа на децата си до меди­каменти, препарати от бита и други токсични субстанции.

 

Библиография

1. Cameron P, Browne G, Mitra B. Textbook of Paediatric Emergency Medicine. 3rd ed. Elsevier; 2012. General approach to poisoning. p. 1601–1612.
2. Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 13–61. doi:10.1016/B978-0-7216-0693-4.50007-4.
3. Георгиева СА. Характеристика на острите медикаментозни отравяния във Варненска област за 30-годишен период [дисертационен труд]. Варна: Медицински университет – Варна.
4. Михов Хр, Шмилев Т. Отравяния и злополуки в детска възраст. Общи принципи в лечението на отравянията. София: [издател]; 2002. ISBN: 954-9806-39-1.
5. Шмилев Т. Спешна педиатрия. Остри отравяния. 5-то изд. София: [издател]; 2025.
6. Ellenhorn MJ. Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1997.
7. Corlade-Andrei M, Nedelea PL, Ionescu TD, et al. Pediatric emergency department management in acute poisoning: a 2-year retrospective study. J Pers Med. 2023;13(1):106. doi:10.3390/jpm13010106.
8. Murrell D, Roland D. A practical approach to the intoxicated child. Paediatr Child Health. 2021. doi:10.1016/j.paed.2021.07.002.
9. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2019;57(1):66–74.
10. Wax PM. The role of poison control centers in modern clinical toxicology. Clin Toxicol (Phila). 2021;59(8):729–732.
11. Ghannoum M, Gosselin S, Nolin TD, et al. Extracorporeal treatment for poisonings: advances in indications and techniques. Kidney Int. 2022;101(4):689–698.
12. Thanacoody RH, Thomas SHL. Antidotes in poisoning. Medicine (Abingdon). 2021;49(2):117–121.
13. Hoffman RS. Toxic syndrome (toxidrome) recognition in the emergency department. Clin Lab Med. 2023;43(1):1–18.