Необичайна причина за гръдна болка при дете със системен лупус еритематозус: клиничен случай

Д. Франчешкова¹, Д. Христова^1,2, Т. Василев^1,2, К. Темелкова^1,2

¹Клиника по ревматология, СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“
²Катедра по педиатрия, Медицински университет – София

 

Въведение

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично, мултисистемно автоимунно заболяване, характеризиращо се с нарушена имунна толерантност, продукция на широк спектър автоантитела и имунокомплексно-медиирани увреждания на различни органи и системи.

СЛЕ с начало в детската възраст представлява приблизително 20% от всички случаи и се характеризира с по-висока заболеваемост, повишен риск от органно увреждане и по-неблагоприятна прогноза в сравнение с възрастните пациенти [1]. Заболяването засяга предимно женския пол (съотношението момичета:момчета е 4.5-5:1), като средната възраст на клинична изява е около 12 години [2]. Терапевтичният подход при СЛЕ се основава на имуносупресия и имуномодулация, което предразполага пациентите към дългосрочно имунокомпрометиране и повишен риск от инфекции.

Варицела-зостер вирусът (VZV), принадлежащ към семейството Herpesviridae (човешки херпес вирус тип 3, HHV-3), се предава основно по въздушно-капков механизъм и се характеризира с изключително висока контагиозност [3]. Първичната инфекция протича като варицела, впоследствие вирусът персистира в латентна форма в сензорните неврални ганглии. При състояния на нарушен клетъчен имунитет е възможна реактивация с клинична изява на херпес зостер, характеризираща се с дерматомно разпространение на кожните лезии и изразена невралгична болка.

 

Клиничен случай

Представяме 14-годишна пациентка без особености в преморбидната анамнеза. Диагнозата системен лупус еритематозус е поставена на 13-годишна възраст въз основа на следните критерии на EULAR/ACR (2019): левкопения, автоимунна хемолитична анемия, артрит, хипокомплементемия, положителни антинуклеарни антитела (ANA), anti-dsDNA. Активността на заболяването, оценена по SLEDAI-2K, е 9 точки. Започнато е комплексно лечение, включващо перорална кортикостероидна терапия с постепенно редуциране на дозата, хидроксихлороквин, както и суплементация с витамин D и калций. Постигнат е добър клиничен и лабораторен отговор с нормализиране на хематологичните показатели и фракциите на комплемента, при персистиращ висок титър на ANA (>1:1280) и слабо позитивни anti-SSA и anti-Ro52 антитела.

Година и половина след дебюта на заболяването пациентката постъпва с оплаквания от локализирана болка в лявата гръдна половина базално, засилваща се при дълбоко вдишване. Симптомите са предхождани от лека инфекция на горните дихателни пътища, липсват данни за травма. Актуалната терапия включва кортикостероид в доза 0.4 мг/кг/ден, Xидроксихлороквин 200 мг/ден.

При клиничния преглед пациентката е в задоволително общо състояние, афебрилна, без кожни лезии или данни за органно засягане. Лисват отклонения от страна на дихателната, сърдечносъдовата, гастроинтестиналната, отделителната, мускулно-скелетната и нервната система. В диференциално-диагностичен план първоначално са обсъдени серозит (плеврит, перикардит), невралгия и миалгия. Образните изследвания (рентгенография на гръден кош, електрокардиография, ехокардиография и абдоминална ехография) не показват патологични находки. Лабораторните изследвания установяват лимфопения (0.57 × 10⁹/L) при липса на маркери за активен възпалителен процес. На третия ден от наблюдението се появява макуло-папулозен обрив, на места с везикулозна трансформация, локализиран в лява гръдна половина базално, съпроводен от персистираща локална болка (Фигура 1). През следващите дни се наблюдава разширяване на обрива в границите на засегнатия дерматом, с постепенно редуциране на болковия синдром (Фигури 2 и 3).

 

 

Фигура 1.

 

Фигура 2.

Фигура 3.

 

Серологичните изследвания показват позитивни SARS-CoV-2 IgM, IgG и VZV IgG антитела. Клиничната картина – псевдополиморфен обрив с везикули и крусти, дерматомно разположение и анамнеза за преболедувана варицела на 7-годишна възраст, са високоспецифични за реактивация на варицела-зостер вирус. Стартира се терапия с перорален ацикловир, невропротективни средства (витамини от група B) и локално антисептично лечение. По време на лечението пациентката остава в стабилно общо състояние, без данни за висцерално засягане или рецидив на основното заболяване, с постепенно, бавно обратно развитие на кожните лезии.

 

Обсъждане

Пациентите със системен лупус еритематозус са с повишена податливост към инфекции, поради комбинацията от имунна дисрегулация и имуносупресивна терапия. Дисфункцията на Т- и В-клетъчния имунитет, нарушенията в комплементната система и продукцията на автоантитела допринасят за повишения инфекциозен риск [4].

Инфекцията с VZV протича по-често и по-тежко при имунокомпрометирани пациенти в сравнение с имунокомпетентни. Сред тези популации пациентите със системен лупус еритематозус (СЛЕ) са особено податливи на реактивиране на VZV [5]. Честотата на херпес зостер при пациенти със СЛЕ варира значително в различни проучвания, като рискът за инфекция е 2 – 8 пъти по-висок в сравнение с други ревматични заболявания и 5 – 16 пъти по-висок от този в общата популация [6].

Реактивацията или първичната инфекция с варицела-зостер вирус при имунокомпрометирани пациенти може да протече с различни клинични форми, включително:

• локализирана (дерматомна) форма, характеризираща се с везикуло-папулозен обрив и изразена болка с невралгичен характер;
• мултидерматомна или генерализирана форма, с разпространен кожен обрив извън пределите на един дерматом;
• висцерално засягане при минимална или липсваща кожна симптоматика, включващо пневмония, хепатит, коагулопатии и сепсис.

Възможни са неврологични усложнения, като енцефалит и менингоенцефалит, краниални невропатии при ангажиране на черепно-мозъчни нерви, моторни дефицити, васкулитни съдови увреждания, ретинит и други очни усложнения с риск от тежка и трайна загуба на зрение.

Продължителната невропатична болка, изявена като постхерпетична невралгия, се наблюдава по-често при тежко имунокомпрометирани пациенти и може да доведе до хроничен болков синдром и значително влошаване на качеството на живот.

При имунокомпрометирани пациенти класическата клиника може да бъде „атипична“: кожните изменения да са слабо изразени или липсващи, което затруднява диагнозата на базата само на клинични данни [7]. В тези случаи молекулярно-биологичните методи (PCR) от кожни лезии, кръв или ликвор могат да бъдат от съществена диагностична стойност, особено при подозрение за висцерално засягане [8].

При част от пациентите се описва рецидивиращо протичане с повторна реактивация на вируса, като честотата на рецидивите варира между 3 и 15%.

Поради високия риск от усложнения се препоръчва ранно започване на антивирусна терапия при доказана или предполагаема VZV инфекция, както и хоспитализация на имуносупресирани пациенти. В определени ситуации пасивната имунизация с VZV-имуноглобулин (VARIZIG) може да намали риска от тежко протичане. Данните сочат, че при този подход сериозните усложнения и смъртност могат да бъдат значимо редуцирани [9].

Профилактичните стратегии, включително ваксинация, следва да се обсъждат индивидуално, съобразно имунния статус и вида на имуносупресивната терапия.

Терапията при VZV се състои в добра хигиена, противовирусен агент, невропротекция с витамини от В-комплекс, локални антисептични средства. От изключителна важност е стриктното мониториране на болестната активност на основното заболяване с оглед потенциален релапс.

 

Заключение

Пациентите със системен лупус еритематозус са с повишен риск от варицела-зостер вирусна инфекция и нейната реактивация, поради подлежащата имунна дисфункция и провежданата имуносупресивна терапия. Представеният клиничен случай подчертава необходимостта от широк диференциално-диагностичен подход при гръдна болка в детска възраст, особено при имунокомпрометирани пациенти, с цел навременно поставяне на диагнозата и адекватно лечение.

 

Библиография:

1. Теxtbook of pediatric rheumatology, 7^th edition, Ross E. Petty, Ronald M. Laxer, Carol B. Lindsley, Lucy R. Wedderburn, 2016.
2. Pediatric Rheumatology in Clinical practice, second edition, Ronald M. Laxer, David D. Sherry, Philip J. Hashkes, 2016.
3. HARRISON’S Infectious Diseases. Available from: https://www.stikesmuwsb.ac.id/wp-content/uploads/2022/11/HARRISONS-INFECTIOUS-DISEASE.pdf
4. Costa-Reis P, Nativ S, Isgro J, Rodrigues T, Yildirim-Toruner C, Starr A, Saiman L, Imundo L, Eichenfield A. Major infections in a cohort of 120 patients with juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Clin Immunol. 2013 Dec;149(3):442-9.
5. Mok CC, Ho LY, Tse SM, Chan KL, and To CH. Prevalence and risk factors of herpes zoster infection in patients with rheumatic diseases not receiving biologic or targeted therapies. Clin Rheumatol. (2023) 42:1019–26.
6. Ryu HJ, Han J-O, Lee SA, Seo MR, Choi HJ, Ko K-P, et al. Risk factors for herpes zoster in patients with rheumatic diseases: A nationwide cohort study in Korea. Rheumatology. (2021) 60:2427–33.
7. Yun H, Yang S, Chen L, Xie F, Winthrop K, Baddley JW, et al. Risk of herpes zoster in autoimmune and inflammatory diseases: implications for vaccination. Arthritis Rheumatol. (2016) 68:2328–37.
8. Wiegering V, Schick J, Beer M. et al. Varicella-zoster virus infections in immunocompromised patients – a single centre 6-years analysis. BMC Pediatr 11, 31 (2011).
9. Gans H, Chemaly RF. Varicella zoster immune globulin (human) (VARIZIG) in immunocompromised patients: a subgroup analysis for safety and outcomes from a large, expanded-access program. BMC Infect Dis 21, 46 (2021).