*Материалът е публикуван в брой 3|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК
Г. Петрова
Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“
Катедра по педиатрия, МУ – София
Редица заболявания са причина за отлагане на задължителната ваксинация при децата – алергична реакция, недоносеност, наличие на подлежащи системни заболявания, които не са под добър контрол или доказани определени имунни дефицити. Друга обективна причина за отлагане на ваксините са настояща остра инфекция или контакт с такава в семейството, остри възпалителни заболявания, изострени хронични заболявания. Отлагането на ваксината, защото „майката така е решила“ или защото „на съседката едно дете“ не е медицинско показание! Отлагането на ваксините за период над 6 месеца или трайно освобождаване по медицински показания се основават на експертна оценка от комисия лекари. СЗО определя колебанието за ваксиниране на децата като една от десетте глобални заплахи за здравето на населението.
Страхът от ваксините се поражда от факта, че това са средства за избягване на евентуално заболяване при здрав организъм, за разлика от конвенционалните медикаменти, които лекуват болния човек. Ето защо появата на страничен ефект при ваксините се приема като „разболяване на здравия“, а нежеланата реакция от даден медикамент – „необходимо зло, за да се излекуваш“. Статистически погледнато, нежеланите реакции от ваксините могат да включват леко повишение на температурата, болка или зачервяване на мястото на инжектиране, докато сериозните нежелани реакции са много редки.
В периоди на епидемия и съобщения за смъртни случаи от ваксинопредотвратими заболявания се наблюдава повишаване на готовността за ваксиниране сред родителите, които са „отложили“ по различна причина ваксините на своите деца. Подобна тенденция се забеляза и след двата смъртни случая от коклюш през пролетта на 2024 г. Понякога родителите не се доверяват на друг лекар освен на личния и изискват съвет за „наваксване“ на пропуснатите ваксини. Към днешна дата няма официално становище в страната с ясни препоръки и начин на поведение. В повечето случаи се използват чужди източници.
Препоръки на Световната здравна организация (от март 2023) за наваксващ календар на задължителните ваксини:
Туберкулоза
БЦЖ-ваксината се препоръчва да се приложи в една доза веднага след решение за ваксиниране (ако е пропусната в родилния дом) в случаите на отрицателна проба на Mantoux или IGRA-тест (квантиферонов или T-SPOT TB).
Хепатит Б
Тази ваксина може да се прилага заедно с други ваксини и не повлиява имунния отговор към тях. Необходими са три дози, като втората е един месец след първата, а третата – шест месеца след първата (като в случай на нужда от по-съкратен прием е възможно третата да се постави четвърти месец след първата). Ако е направена първата доза и после има по-дълга пауза, се прилагат само втора и трета доза с интервал минимум 8 седмици между тях.
Полиомиелит
Нужни са три дози с поне едномесечен интервал между тях и бустер на шести месец след третата (ако детето няма навършени 4 години към тази дата). Ако детето е по-голямо, тогава бустер не е необходим, а интервалът между втората и третата (която се явява и последна) дози е шест месеца.
ДТК
Комбинирана ваксина – три дози през един месец (ако първата е преди 12-месечна възраст; в противен случай е необходим шест месеца интервал между втора и трета), след което 3 бустерни ваксини (на 12-24 месеца, на 4-7 години и на 9-15 години); ако ваксинацията започва след 5-годишна възраст – два бустера през минимум една година. Третият бустер е ТД и след него се преминава по официалния календар на Р България – с ТД ваксина на всеки 10 години. При прекъснат имунизационен календар не се повтарят направените ваксини, а се продължава със следващите дози.
Хемофилус инфлуенце тип Б
При прекъснат имунизационен календар не се повтарят направените ваксини, а се продължава със следващите дози. Ако детето е клинично здраво и е навършило 5 години, тази ваксина не се прилага за наваксване. Ако детето е под 1-годишна възраст, се прилагат 3 дози през един месец и бустер ваксина поне една година след третата. При дете над 1 и под 2 години се прилагат две дози с осемседмичен интервал, а при дете навършило 2 години – една доза.
Пневмококова ваксинация
При прекъснат имунизационен календар не се повтарят направените ваксини, а се продължава със следващите дози. Ако детето е клинично здраво и е навършило 5 години, тази ваксина не се прилага за наваксване. Първите две дози се правят с двумесечен интервал и бустер минимум шест месеца след втората ваксина. При навършени 2 години и здрави деца, без медицински риск за инвазивна пневмококова инфекция се прави само една доза от ваксината за наваксване на календара.
Морбили, рубеола и паротит
Поставя се с поне четири седмици интервал от пневмококовата ваксина. Прилагат се две дози, независимо от началната възраст на догонване на календара, без нужда от повторение, ако има една доза с минимален 4-седмичен интервал между дозите. За рубеолнатата компонента е известно, че задължително трябва да се избягва приложение на кръвни продукти поне 3 месеца преди и 2 седмици след ваксината. След ваксинация не може да се кръводарява поне 1 месец.
Препоръки на Световната здравна организация (от март 2023) за наваксващ календар на препоръчителните ваксини:
Варицела
Може да се прилага заедно с други ваксини – две дози, през 28 дена. При започнат календар не се повтаря първата.
Ротавирус
Може да се прилага заедно с други ваксини, не се препоръчва, ако детето е навършило 2 години. Прилагат се три дози през четири седмици; ако детето е навършило 1 година преди последната доза, тя може да се пропусне.
Човешки папилома вирус
Може да се прилага с другите ваксини, но с отделна спринцовка и на друго инжекционно място. Две дози през поне 6-месечен интервал. Максималното отстояние между двете дози е 5 години.
Хепатит А
Инактивираната ваксина се прилага двукратно с интервал между 6 месеца и 4 години (най-често 6-18 месеца). Според няколко проучвания за дълготраен отговор на еднократен прием се посочва еквивалентна ефективност и на еднократен прием. За имунокомпрометирани деца задължително се прилага двукратен прием. Може да се приложи и при бременни с висок риск за инфекция с хепатит А. Живите атенюирани ваксини за хепатит А се избягват при децата, особено при тези под 18-месечна възраст.
Менингокок
Конюгираната ваксина се прилага еднократно, мускулно, на възраст 9-18 месеца, може да се прилага като наваксваща след 12-тия месец на детето, като може да се прилага и с други ваксини. Ако по епидемиологични причини се налага ваксиниране на по-малко от 9-месеца дете, се прилагат две дози с пауза от поне 8 седмици между тях.
Адсорбирана ваксина срещу менингококи група B се прилага в две дози с интервал от 2 месеца помежду им и бустер ваксина в рамките на 2 години (минимум 2 месеца) след първите две при деца на възраст от 6 месеца до 2 години. При започване на ваксинацията след 2-годишна възраст, бустер не е необходим, а интервалът между двете дози е поне 2 месеца (до 11-годишна възраст на детето) или поне 1 месец (ако детето е навършило 11 години). Ако се прилага по-рано от 6-месечна възраст (минимум 2 месеца), са необходими 3 дози през месец и бустер между 13-ти и 24-ти месец.
***
Според СЗО двете интервенции в общественото здраве, които са имали най-голямо влияние върху здравето в света, са чистата вода и ваксините. Желателно е всяко дете да бъде имунизирано съгласно календара и съобразно индивидуалните му особености (напр. недоносеност, хронични заболявания, алергии и други). Недоносените деца са високорискови и дългото отлагане на ваксините при тях не е медицински оправдано. В началото на 2024 г. Министерството на здравеопазването издаде Методическо указание с препоръки за имунизациите при деца с хронични заболявания (https://rzipz.net/2024/MetodUkaz.pdf). То бе изготвено в резултат на Експертните срещи по ваксинопрофилактика, организирани от Българската педиатрична асоциация.