Н. Габровска
СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“, Клиника по пулмология
Клиничен случай
Представяме клиничен случай на 15-годишно момче с неясна остатъчна кухина в 3-ти сегмент на десен бял дроб след конвенционално антибиотично лечение на пневмония. Детето няма фамилна анамнеза за белодробни заболявания и няма сериозни заболявания в миналото. Живее в София, в апартамент, няма домашни любимци, активно спортува плуване със състезателен характер.
Настоящото заболяване започва с повишена температура, кашлица, обща отпадналост и рентгенови инфилтративни изменения в белия дроб. Момчето е лекувано седем дни с венозен антибиотик (амикацин) в болнични условия, след което още седем дни с перорален антибиотик (левофлоксацин) в домашни условия, но поради персистиране на рентгенологичните изменения е хоспитализирано за диагностично уточняване.
Постъпва в Клиниката в добро общо състояние, без интоксикационен синдром. Липсват субективни оплаквания с изключение на рядка кашлица, без отклонения от соматичния статус при първоначалния преглед.
Проведоха се лабораторни кръвни изследвания – пълна кръвна картина и биохимични показатели – в норма; без нарушения в клетъчния и хуморалния имунитет; HIV статус – отрицателен.
На първоначалната рентгенова снимка на гръдния кош се установи двустранна хилусна конгестия, мек, нежен инфилтрат с ясни граници от околния паренхим, с просветляване в центъра вдясно горно белодробно поле. Ден по-късно беше направена КАТ на гръдния кош, която показа лобуларна кухина с дебелина на стената до 2 mm, разположена в горния десен лоб (3-ти сегмент) с мекотъканно образувание в съседство на вентралния контур на кухината. Перифокално в същия сегмент се установиха множество микронодуларни лезии. CT морфологията беше силно предполагаема за аспергилома, в диференциално диагностично отношение трябваше да се има предвид друга микотична инфекция и по-малко вероятно – туберкулоза (фиг. 1).
Фиг. 1. КАТ при приемането.
Проведената флексибилна фибробронхоскопия бе нормална за възрастта, взе се бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) за микробиология и цитология. Не се откри бактериален растеж в БАЛ, микроскопията на храчка и БАЛ, както и културелното изследване за туберкулоза също бяха отрицателни.
Проведоха се имунологични изследвания за туберкулоза – туберкулинов кожен тест в норма – 13 mm, Т- SPOT. TB тестът също беше отрицателен.
Диагнозата се потвърди от положителен културен резултат от БАЛ за микоза – изолиран е Aspergillus niger (фиг. 2). След това серологичният тест за Aspergillus също беше положителен.
Фиг. 2. Положителен културелен резултат за Aspergillus niger (среда на Сабуро).
Хисто-/цитологията на БАЛ показа епителни клетки, много макрофаги, по-малко неутрофили и еозинофили, спори и хифи на Aspergillus. Морфологична диагноза: Аспергилоза (фиг. 3).
Фиг. 3. Микроскопски изглед.
Проведе се консултация с детски гръден хирург и се избра подход на изчакване и наблюдение.
При диференциалната диагноза се обсъдиха образуването на постпневмонична кухина, белодробна туберкулоза, белодробна ехинококоза или други белодробни паразитози, белодробни микози.
Проведе се 6-месечен курс на лечение с перорален итраконазол (200 mg дневно) с ежемесечно проследяване на чернодробните ензими. По време на лечението детето е без оплаквания.
КАТ контролите са направени на 2-ри, 4-ти и 6-ти месец (съответно фиг. 4, 5 и 6). Пълно обратно развитие се наблюдава при окончателната КАТ. Не се налага оперативно лечение.
След края на антимикотичното лечение се изследваха Aspergillus специфични IgE и резултатът е <0.1 kU/l (норма <0.35).
Фиг. 4. Контролна КАТ на 2-ри месец от лечението – наблюдава се малък остатъчен фиброзен фокус на мястото на кухинната лезия.
Фиг. 5. Контролна КАТ на 4-ти месец от лечението – дискретен фиброзен фокус на мястото на кухинната лезия.
Фиг. 6. Контролна КАТ на 6-и месец от лечението – нормално изображение.
Обсъждане
Aspergillus е плесен, която може да доведе до различни инфекциозни и алергични заболявания в зависимост от имунния статус на гостоприемника и подлежащата белодробната структура [1].
Aspergillus spp. са широко разпространени в околната среда и обикновено са изолирани както от външната среда (почва, растителни остатъци), така и от вътрешната среда, включително болници. Белодробното заболяване има спектър от клинични синдроми.
Aspergillus fumigatus е най-честият вид, замесен във всички белодробни синдроми, въпреки че Aspergillus flavus е по-честа причина за различни форми на алергичен риносинузит, постоперативна аспергилоза и гъбичен кератит. Aspergillus terreus е често срещана причина за инвазивна белодробна аспергилоза (ИБА) в някои институции и е резистентен на амфотерицин B. Aspergillus niger е случайна причина за ИБА или Aspergillus бронхит, но също така е пропорционално по-чест колонизатор на дихателните пътища [2, 3].
Инвазивната белодробна аспергилоза се среща предимно при пациенти с тежък имунен дефицит. Значението на тази инфекция драстично се увеличава с нарастващия брой пациенти с увредено имунно състояние, свързано с лечението на злокачествени заболявания, трансплантация на органи, автоимунни и възпалителни състояния; критично болните пациенти и тези с хронична обструктивна белодробна болест изглежда са изложени на повишен риск [4-8].
Аспергиломът е най-честата и най-добре разпознаваема форма на белодробно засягане от вида Aspergillus и обикновено се развива в съществуваща кухина в белия дроб. Аспергиломът се състои от гъбични хифи, клетки на възпалението, фибрин, слуз. Най-често срещаният вид Aspergillus, изолиран от такива лезии, е A. fumigatus. Много кавитарни белодробни заболявания се усложняват от аспергилома, включително туберкулоза, саркоидоза, бронхиектазии, бронхиални кисти и були, неоплазми [9, 10]. От тях туберкулозата е най-често срещаната. В проучване на 544 пациенти с белодробни кухини, причинени от туберкулозно заболяване, 11% са имали рентгенологични доказателства за аспергилома. По-рядко аспергиломът е описан в кухини, причинени от гъбични инфекции [11, 12]. Смята се, че неадекватният дренаж може да улесни растежа на Aspergillus по стените на тези кухини.
Диагнозата на белодробен аспергилом обикновено се основава на клинични и рентгенографски характеристики заедно със серологични или микробиологични доказателства за Aspergillus spp. [13]. Аспергиломът се появява като подвижна интракавитарна маса, обикновено в горния лоб, с въздушен полумесец в периферията.
Итраконазол може да бъде полезен при лечението на избрани пациенти с аспергилома, тъй като има висока тъканна пенетрация. Оралният итраконазол е използван с радиографско и симптоматично подобрение при половината до две трети от пациентите. Понякога пациентите имат пълен отговор [14-16]. В едно проучване са демонстрирани значителни нива на итраконазол в кухините на аспергилома след използване на стандартната доза итраконазол (100-200 mg/ден) [17].
Хирургичната резекция на кухината обикновено е показана при пациенти с рецидивираща хемоптиза, ако тяхната белодробна функция е достатъчна, за да позволи операция. Свързва се с относително високи нива на смъртност, вариращи от 7-23% [18-23].
Хроничната некротизираща аспергилоза е локално инвазивно заболяване, описано при пациенти с хронично белодробно заболяване или лек имунен дефицит. Аспергиломът обикновено се открива при пациенти с предварително образувани кухини в белия дроб, докато алергичната бронхопулмонална аспергилоза, реакция на свръхчувствителност към антигените на Aspergillus, обикновено се наблюдава при пациенти с атопия, астма или кистозна фиброза [24, 25].
Всъщност, нашият пациент няма имунен дефицит или основно заболяване и е здрав тийнейджър преди инфекцията с аспергилус.
Въпреки че е типична за имунокомпрометирани пациенти, белодробната аспергилоза може да се развие при имунологично интактно дете без други заболявания [24, 29]. Малките лезии се повлияват добре от консервативно лечение, без да е необходимо оперативно лечение.
Различните клинични синдроми, причинени от Aspergillus, могат да се разглеждат като непрекъснат спектър от заболявания, чиито прояви се определят от взаимодействието между патоген и гостоприемник [27, 30]. Една форма на клинично заболяване може да еволюира в друга с течение на времето в зависимост от степента на имунно компрометиране на гостоприемника [26, 28, 34]. Спектърът на респираторните заболявания, причинени от Aspergillus, е широк. Включва свръхчувствителност при алергична аспергилоза, сапрофитна инфекция при предшестващи бронхо-белодробни заболявания и полуинвазивни или инвазивни форми при имунокомпрометирани пациенти [31-33].
Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се характеризират по-добре обхватът и патогенезата на инфекциозната, алергичната и сапрофитната аспергилна болест.
Библиография:
- Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121: 1988-1999.
- Kawamura S, Maesaki S, Tomono K, et al. Clinical evaluation of 61 patients with pulmonary aspergilloma. Intern Med 2000; 39: 209-212.
- Tuncel E. Pulmonary air meniscus sign. Respiration 1984; 46: 139-144.
- Ratermann KL, Ereshefsky BJ, Fleishaker EL, et al. Fulminant invasive pulmonary aspergillosis after a near-drowning accident in an immunocompetent patient. Ann Pharmacother 2014;48:1225-9.
- Arendrup MC, O’Driscoll BR, Petersen E, et al. Acute pulmonary aspergillosis in immunocompetent subjects after exposure to bark chippings. Scand J Infect Dis 2006;38:945-9.
- Butler L, Brockley T, Denning D, et al. Acute Aspergillus pneumonia associated with mouldy tree bark-chippings, complicated by anti-glomerular basement membrane disease causing permanent renal failure. Med Mycol Case Rep 2013;2:125-7.
- Shimaoka Y, Ishida T, Kawasaki S, et al. An autopsy case of Aspergillus pneumonia after inhalation of a great deal of dust in a mushroom factory. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2006; 44:659-64.
- Aslam PA, Eastridge CE, Hughes FA Jr. Aspergillosis of the lung–an eighteen-year experience. Chest 1971; 59: 28-32.
- Zizzo G, Castriota-Scanderbeg A, Zarrelli N, et al. Pulmonary aspergillosis complicating ankylosing spondylitis. Radiol Med 1996; 91: 817-818.
- Kauffman CA. Quandary about treatment of aspergillomas persists. Lancet 1996; 347: 1640.
- Rosenheim SH, Schwarz J. Cavitary pulmonary cryptococcosis complicated by aspergilloma. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 549-553.
- Sarosi GA, Silberfarb PM, Saliba NA, et al. Aspergillomas occurring in blastomycotic cavities. Am Rev Respir Dis 1971; 104: 581-584.
- Meeker DP, Gephardt GN, Cordasco EM Jr., et al. Hypersensitivity pneumonitis versus invasive pulmonary aspergillosis: two cases with unusual pathologic findings and review of the literature. Am Rev Respir Dis 1991; 143:431-6.
- Campbell JH, Winter JH, Richardson MD, et al. Treatment of pulmonary aspergilloma with itraconazole. Thorax 1991; 46: 839-841.
- Dupont B. Itraconazole therapy in aspergillosis: study in 49 patients. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 607-614.
- Impens N, De Greve J, De Beule K, et al. Oral treatment with itraconazole of aspergilloma in cavitary lung cancer. Eur Respir J 1990; 3: 837-839.
- Tsubura E. Multicenter clinical trial of itraconazole in the treatment of pulmonary aspergilloma. Pulmonary aspergilloma study group. Kekkaku 1997; 72: 557-564.
- Soltanzadeh H, Wychulis AR, Sadr F, et al. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma. Ann Surg 1977; 186: 13-16.
- Massard G, Roeslin N, Wihlm JM, et al. Pleuropulmonary aspergilloma: clinical spectrum and results of surgical treatment. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1159-1164.
- Kilman JW, Ahn C, Andrews NC, et al. Surgery for pulmonary aspergillosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 57: 642-647.
- Chen JC, Chang YL, Luh SP, et al. Surgical treatment for pulmonary aspergilloma: a 28 year experience. Thorax 1997; 52: 810-813.
- Garvey J, Crastnopol P, Weisz D, et al. The surgical treatment of pulmonary aspergillomas. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 74: 542-547.
- Daly RC, Pairolero PC, Piehler JM, et al. Pulmonary aspergilloma. Results of surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 981-988.
- McDowell MD, Estrellado-Cruz L. Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosus with Aspergilloma in a Previously Healthy Teenager. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018;197.
- Meng, Chen BS; Zhang, Zhongxiao BS; Liu, Xia MS; Yan, Xiuli BS; Shi, Chong BS; Liu, Na MS; Wang, Xinxin Coll; Ma, Jing MS. Diagnosis of pulmonary aspergillosis-related broncholithiasis in a child undergoing bronchoscopy. 2019 – Volume 98.
- Munoz P, Vena A, Ceron I, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in heart transplant recipients: Two radiologic patterns with a different prognosis. J Heart Lung Transplant 2014; 33:1034-40.
- Falcone M, Massetti AP, Russo A, et al. Invasive aspergillosis in patients with liver disease. Med Mycol 2011; 49:406-13.
- Winters B, Custer J, Galvagno SM Jr., et al. Diagnostic errors in the intensive care unit: a systematic review of autopsy studies. BMJ Qual Saf 2012; 21:894-902.
- Luong ML, Chaparro C, Stephenson A, et al. Pretransplant Aspergillus colonization of cystic fibrosis patients and the incidence of post-lung transplant invasive aspergillosis. Transplantation 2014; 97:351-7.
- He H, Ding L, Sun B, et al. Role of galactomannan determinations in bronchoalveolar lavage fluid samples from critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis: a prospective study. Crit Care 2012; 16:R138.
- Ader F, Nseir S, Le Berre R, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: an emerging fungal pathogen. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 427-429.
- Carrascosa Porras M, Herreras Martinez R, Corral Mones J, et a. Fatal Aspergillus myocarditis following short-term corticosteroid therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Scand J Infect Dis 2002; 34: 224-227.
- Bulpa PA, Dive AM, Garrino MG, et al. Chronic obstructive pulmonary disease patients with invasive pulmonary aspergillosis: benefits of intensive care? Intensive Care Med 2001; 27: 59-67.
- Vandewoude KH, Blot SI, Depuydt P, et al. Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients. Crit Care 2006; 10: R31.