Кръвохрак при децата

*Материалът е публикуван в брой 8|2025 на Педиатрия плюс. Целия брой четете ТУК

 

В. Папочиева, Г. Петрова

Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, Катедра по педиатрия, МУ – София

 

Кръвохракът представлява симптом, който предизвиква сериозно безпокойство и често е причина за спешно търсене на медицинска помощ от страна на родителите. Кръвотечението от дихателните пътища, известно още като кръвохрак или хемоптое, винаги следва да се разглежда като сериозен клиничен признак. Обикновено се проявява с кашлица и отделяне на храчки, съдържащи кръвни жилки или чиста кръв. При наличие на чиста кръв в храчките се използва терминът хемоптое (haemoptoe), докато при наличие на кръвни жилки се говори за хемоптиза (haemoptysis). Хемоптизата се дефинира като експекторация на кървави храчки, произхождащи от ларинкса, трахеята, бронхите или белите дробове.

 

Фиг. 1. Снимка на кръвохрак при 17-годишно момче (личен архив).

 

Псевдохемоптиза е кръвохрак, който не произхожда от белите дробове. Може да бъде от устната кухина или назофаринкса (например след епистаксис) или след аспирация на хематемеза в белите дробове.

Необходимо е да бъде установено дали кръвта идва от белите дробове или от кървене в носа, хранопровода или стомаха. Кръвохракът трябва да се разграничава от хематемезата. Ако кръвта е тъмна и съдържа парченца храна, ръждивочервена е или прилича на утайка от кафе (поради превръщането на солната киселина на хемоглобина в хематин), тя може да идва от храносмилателната система. При хемоптое кръвта е яркочервена, пенеста, алкална и остава продължително време непроменена.

Важна е лекарската преценка дали се касае за хемоптизис, хемоптое или хематемеза (табл. 1).

 

Табл. 1. Диференциране на хемоптизис, хемоптое и хематемеза.

	Хемоптизис	Хемоптое	Хематемеза
Етиология	Дихателна с-ма, ГДП и ДДП	Дихателна с-ма, ДДП	Стомашно-чревна с-ма
Количество	Жилки кръв в храчка	Преобладаваща ясна кръв в храчката	Повръщане на кървави  материи
Наличие на гадене и повръщане	Липсва	Липсва	Налични
Асфиксия	Рядко	Възможна	Липсва
Храчки	Предимно пенести, течни или със съсиреци	С примес на бяла пяна	Рядко пенести, вид на „смляно кафе“
Цвят на храчките	Яркочервени, розови	Яркочервени	Кафяви до черни
рН	Алкално	Алкално	Киселинно
Микроскопски	Примеси с макрофаги	Примеси с макрофаги	Примеси с хранителни частици

 

Децата са склонни да поглъщат храчките си и хемоптоето  може да остане незабелязано дълго време. Най-често при възрастни кръвотечението от дихателните пътища се дължи на бронхоектазии, а при деца – на бронхити.

Белите дробове имат двойно кръвоснабдяване: около 99% от перфузията е през белодробните артерии, отговорни за газообмена, а останалите (около 1%) е от бронхиалните артерии.

В случай на нарушение на белодробната артериална циркулация, секрецията на неоангиогенетични растежни фактори води до пролиферация на бронхиалната артерия. Поради по-тънките и крехки стени на бронхиалните артерии, системното натоварване на артериалното налягане и отварянето на артериите в хронично възпалени зони или новообразувания, възникват разкъсвания и кръвоизливи в дихателните пътища, които се проявяват клинично като хемоптиза. Ангиографските и бронхоскопските изследвания, заедно с измерване на оксигенацията на отхрачваната кръв, разкриват, че около 90% от хемоптизите произхождат от бронхиалните артерии, 5% – от белодробните артерии и 5% – от небронхиалните системни артерии.

При токсично увреждане на белодробните капиляри и промяна в тяхната пропускливост, в храчките се установяват единични жилки кръв. През стената на кръвоносните съдове преминават еритроцити чрез диапедеза, като стената остава с видимо запазена цялост (haemorrhagia per diapedesin).  Специфичното белодробно заболяване може да предизвика възпаление на стената на по-големите белодробни съдове, което води до излив на по-голямо количество кръв. Кървенето се осъществява чрез пряко разкъсване на кръвоносен съд (haemorrhagia per rexin). На фона на фибринозно-кавернозна форма на туберкулоза и прогресия на съединително тъканни изменения се наблюдава промяна в стената и еластичността на белодробните съдове, което може да доведе до масивни кръвоизливи с риск от фатален край.

Източник на масивно, животозастрашаващо кървене може да бъде още и аневризма на Расмусен. Тя е описана като псевдоаневризмално разширение на белодробната артерия, което комуникира с каверна. Описани са случаи на съобщаване на разширения артериален съд с плеврата. Последният вариант може да доведе до бронхоплеврална фистула или плеврален емпием. Това състояние може да настъпи и в период на латентна туберкулозна инфекция, без съпровождаща друга симптоматика.

При невъзпалителен оток на белия дроб се наблюдават пенесто-кървави храчки. При възпалителен имат вид на „сливов компот“, а храчки тип „малиново желе“ се срещат при бронхиален рак.

Количеството кръв, отделено при кашляне, зависи от механизма и произхода на кървенето. Класифицира се като масивно или немасивно въз основа на загубения обем кръв. При оскъдна хемоптиза се губят по-малко от 5 мл кръв. При тези пациенти обикновено хемоптизата отзвучава спонтанно и е малко вероятно да се повтори. При лека до умерена хемоптиза има между 6 и 240 мл кръвозагуба. Масивната хемоптиза е описана като загуба на кръв в диапазона от 240 до 600 мл.

Клиничната картина, съпровождаща кръвотечението, включва наличието на задух, гръдна болка, световъртеж. Спектърът на клиничната изява варира от ивици кръв в храчките до масивно кървене, последвано от нарушение на дихателната функция и хемодинамична нестабилност. Бързото поставяне на диагноза и своевременното лечение са ключови за благоприятния изход.

Целта на първоначалната оценка е да се открие всяка опасност за живота чрез количествено определяне на кървенето и оценка на оксигенацията на пациента.  В случай на масивна хемоптиза и прогресивно нарушение на газообмена, може да се помисли за временна ендотрахеална интубация с тръба с голям диаметър.

При пациент с кръвохрак и липса на предходни заболявания от страна на храносмилателна и сърдечносъдовата системи или тежка чернодробна патология, при отсъствие на травматичен инцидент, вниманието на клинициста трябва да бъде насочено към дихателната система.

Хемоптизата е често срещана и в повечето случаи е свързана с преходна инфекция. В миналото туберкулозата е била основна причина, но днес повечето случаи на хемоптиза, представени в първичната помощ, се дължат на остри инфекции на горните и долните дихателни пътища. За отбелязване е, че ракът на белия дроб е много рядко срещана патология при деца, но също може да се изяви с кръвохрак. В табл. 2 систематично е представена мултифакторната етиология на кръвохрака.

 

Табл. 2. Етиология на кръвохрака.

Заболявания	Примери
Инфекциозни и паразитни	– Микобактериални (туберкулоза и атипични микобактериални причинители); – Гъбичнии инфекции; – Грип; – Некротизираща пневмония; – Белодробен абсцес; – Септични емболии – Ехинокок, аскаридоза, метил и др.
Белодробни	– Остър бронхит; – Бронхиектазии (включително муковисцидоза); – Алвеоларен кръвоизлив; – Белодробен оток; – Саркоидоза; – Идиопатична белодробна хемосидероза; – Идиопатична белодробна фиброза; – Белодробна трансплантация;
Неопластични	– Метастатичен рак на белия дроб; – Ендобронхиални тумори (мукоепидермален карцином, бронхиален аденом, карциноид, аденом, медиастинален тератом).
Сърдечносъдови	– Белодробна емболия; – Белодробна хипертония; – Аневризма на белодробната артерия; – Левокамерна сърдечна недостатъчност; – Митрална стеноза; – Атриовенозни малоформации; – Аномалии на белозробните съдове.
Системни (васкулити)	– Грануломатоза с полиангиит ( грануломатоза на Wegener); – Болест на Bechet; – Синдром на Goodpasture; – Системен лупус еритематодус; – Антифосфолипиден синдром.
Травматични	– Аспирация на чуждо тяло; – Aспирация на корозивни вещества; – Проникваща травма на гърдите; – Аортна аневризма.
Ятрогенни	– Бронхоскопия; – Ендобронхиални процедури (брахитерапия, дилатация, поставяне на стент, лазер) – Белодробна биопсия; – Катетеризация на белодробна артерия.
Хематологични	– Коагулопатия; – Тромбоцитопения; – Тромбоцитна дисфункция.
Рекации към медикаменти или химикали	– Бевацизумаб; – Антикоагуланти; – Пенициламин.
Други	– Ендометриоза; – Бронхолитиаза.

 

Диагностичен алгоритъм

1. Установяване на естеството на симптома (лека или масивна хемоптиза, първо събитие или рецидив, време на настъпване – денем, нощем, при хранене, при усилие; липса или наличие на провокиращ момент; съпътстващи симптоми – температура, катарални прояви, кървене от друго място). Трябва да се отбележат всички признаци или рискови фактори за инфекция.
2. Лабораторни тестове:

– пълна кръвна картина;

– СУЕ, тромбоцити;

– хемостазни показатели – протромбиново време;

– активно парциално тромбопластиново време;

– време на кървене;

– изследване на назофарингеален секрет/храчки;

3. Образни изследвания:

– рентгенография на дихателните пътища;

– бронхоскопия с флексибилен ендоскоп (може да се локализират разраняванията по трахеобронхиалното дърво);

– компютърната томография (с контраст) и ядрено-магнитен резонанс (като допълнение);

– ако рентгенографията на гръдния кош или компютърната томография не определят точно причината за хемоптизата, трябва да се направи бронхоскопия.

 

Лечение

Лечението се провежда спрямо етиологичния фактор. Основната цел при лечението на животозастрашаваща масивна хемоптиза е да се контролира и спре кървенето. При липса както на насоки, така и на метаанализи за лечение на хемоптиза, се препоръчва следния курс на действие:

1. Леката или умерена хемоптиза често може да се овладее с консервативно лечение на основната патология (например лечение на инфекцията или противовъзпалителни мерки).
2. Бронхоскопия – освен диагностичен, тя е и терапевтичен метод. Течната кръв може просто да се аспирира. За разлика от това, отстраняването на съсиреци чрез засмукване или с инструменти за извличане на чужди тела често е трудно. Един ефективен начин за справяне с кръвните съсиреци е използването на криотерапия, с която дори голям съсирек може да бъде замразен за секунди и след това извлечен.

Възможно е терапевтично изплакване с вазоконстриктивни вещества като студен физиологичен разтвор или разреден разтвор на катехоламини, при условие че се имат предвид потенциалните системни усложнения. В случай на персистиращо периферно белодробно кървене, целта на бронхоскопията е специфична изолация на засегнатата област чрез запушване на съответния бронх, за да се предотврати преливането на кръв в други дихателни пътища и други части на белите дробове. Колкото по-точно може да се локализира мястото на кървене, толкова по-конкретно може да се запуши аферентния дихателен път. В случай на тежко кървене може да е трудно да се определи източника. Необходимо е поне да се определи дали е засегнат десния или левия бял дроб. Запушването може да бъде чрез тампонада или балонен катетър. Местните интервенционални възможности за бронхоскопия включват лечение на мястото на кървене чрез лазер или чрез аргонова плазмена коагулация.

3. Бронхиалната артериална емболизация (BAE) и минимално инвазивната ендоваскуларна техника са метод на избор за лечение на масивна и рецидивираща хемоптиза. Емболизацията на бронхиалната артерия трябва да се извърши възможно най-скоро след многослойна компютърна томография и бронхоскопия с усилена контраст. Целта на емболизацията на бронхиалната артерия е намаляване на системното артериално перфузионно налягане в бронхиалните артерии на засегнатата област с цел спиране на кървенето.
4. Хирургичното лечение е показано при кървене, причинено от некротизиращо туморно заболяване, кавернозна туберкулоза или рефрактерен аспергилом, когато емболизацията на бронхиалната артерия е неуспешна, както и при специални показания.

 

Заключение

Кръвохракът в детска възраст е рядък, но стряскащ родителите симптом. Подробно снетата сегашна и минала анамнеза помагат за изключване на част от вероятните причини за хемоптое, но категоричната диагноза се поставя след провеждане на образни, параклинични и специфични изследвания, а при необходимост и след консултация със специалист. Понякога кръвохракът може да бъде единствен или начален симптом на сериозно заболяване. Комплексният диференциално-диагностичен подход осигурява навременна диагноза и прецизно лечение, което в определени случаи е животоспасяващо.

 

 

Библиография:

1. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2):440–4.
2. Son MK, Lee S, Lee SH et all. Experience of hemostasis in tracheal bleeding very close to the carina by the bronchial blocker: a case report. Korean J Anesthesiol. 2016 Jun;69(3):270–4. doi:10.4097/kjae.2016.69.3.270
3. Del Ciello A, Franchi P, Contegiacomo A, et al. Missed lung cancer: when, where, and why? Diagn Interv Radiol. 2017;23(2):118–26. doi:10.5152/dir.2016.16187.
4. Khoury L, Hill DA, Panzo M et al. The Natural History of Hematemesis in the 21st Century. 2018 Jul 23;10(7):e3029. doi:10.7759/cureus.3029.
5. Earwood JS, Thompson TD. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician. 2015 Feb 15;91(4):243–9.
6. The Ohio State University Wexner Medical Center. What does the color of phlegm mean? Ohio State Univ Wexner Med Cent [Internet]. c201? [цитирано 2025 Jul 22]. Налично от: HEALTH.OSU.EDU – “What does the color of phlegm mean?
7. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K, et al. Lung abscess – etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med. 2015 Jul 6;3(7):183. doi:10.3978/j.issn.2305‑5839.2015.07.08.
8. Yeoh CB, Haubaytar RT, Ford JM et. al. Treatment of massive hemorrhage in pulmonary tuberculosis. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 1967 Oct;54(4):503-510.
9. Lin F, Chen N, Li C et al. QJM: An International Journal of Medicine. Rasmussen’s aneurysm. 2018 April; V 111 (4): 273-4.
10. Coss-Bu JA,. Sachdeva RC, Bricker JT et. al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics, Springfield. 1997 Sept. 100(3):e 7.
11. Middleton JR, Sen Р, Lange М, et al. Death-producing haemoptysis in tuberculosis. Chest. 1977; 72:601–604.
12. Максудова Ф. Кръвотечение от дихателните пътища. 2022.
13. Димитров Ст. Кога кашлицата с кръв представлява сериозно състояние. 2022
14. Бойкинов Б, Шмилев Т. Спешна педиатрия. Пловдив, 2016; 259-299.
15. Шмилев Т. Клинична пулмология в детската възраст. Пловдив, 2013; 702-724.
16. Митева П, Авджиева-Тзавелла Д, Литвиненко Ив. Пропедевтика на детските болести. София; 2021; 95-116.