С. Спасова-Петрович, Д. Йорданова, В. Герджикова
Клиника по ендокринология и болести на обмяната,
СБАЛ по детски болести „Проф. Иван Митев“, Катедра по педиатрия, МУ – София
Синдромът на Alström представлява автозомно-рецисивно мултисистемно заболяване, характеризиращо се с дистрофия на конусовидните фоторецептори, невро-сензорна загуба на слуха, затлъстяване, инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, захарен диабет тип 2, дилативна кардиомиопатия (DCM), прогресивна чернодробна и бъбречна дисфункция. Дистрофията на ретината обикновено се развива в рамките на няколко седмици след раждането, като първите симптоми са нистагъм и екстремна фотодисфория или чувствителност към светлина. Състоянието прогресира и може да доведе до слепота. DCM се проявява през първото десетилетие, като може да засегне до 70% от пациентите. Затлъстяването, инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията са с ранна изява. Чернодробната дисфункция обикновено започва в ранна детска възраст със стеатоза, като след това може да се развие в цироза, портална хипертония и чернодробна недостатъчност. Чести са хроничните респираторни заболявания, белодробната хипертония и хипертриглицеридемията.
Пациентите имат отличителни черти на лицето – дълбоко поставени очи със закръглено лице, дебели уши, тънка коса и преждевременно оплешивяване в предната част на главата. Повечето от тях имат характерни широки, дебели, плоски стъпала и къси набити пръсти на ръцете и краката, без полидактилия или синдактилия. Интелектът в повечето случаи е запазен. В диференциална диагноза трябва да се има предвид синдромът на Bardet–Biedl, характеризиращ се предимно с нарушение на клетките – рецептори за светлина в ретината на очите, полидактилия, затлъстяване, бъбречни и полови аномалии, обучителни затруднения.
Представяме случай на момиче на 11-годишна възраст с неусложнена преморбидна анамнеза, което на 11-месечна възраст е диагностицирано с астигматизъм и хиперметропия. Фамилно обременено е за затлъстяване. Хоспитализирано е за първи път в Клиниката по ендокринология на СБАЛДБ „Проф. д-р Иван Митев“ на 8 години и 5-месечна възраст (август 2021 г.) по повод на по-интензивно наддаване на тегло, на фона на относително добър хранителен режим и ограничена двигателна активност, свързана основно с фотофобията при детето. При постъпването е с тегло 59.8 кг SDSw (+5.31), ръст 145 см SDSh (+2.72), BMI 28.5 kg/m2 (над 97р); обиколката на талията 89 е см (над 97p). От статуса – лицев дисморфизъм – малки очни цепки, по-дълбоко вложени очи и хоризонтален нистагъм; кожните промени са изразена акантоза по врата, аксилите, кубиталните ямки и розови стрии по корема и ханша; подкожната мастна тъкан е наднормено представена, генерализирано разпределена. Проведените изследвания са с данни за: базална и стимулирана хиперинсулинемия, нормални стойности на кръвна глюкоза, нормална функция на щитовидната жлеза, запазена кортизолова секреция, повишени трансаминази, нормални хепатитни маркери (Anti-HBs, Anti-HCV, anti-HAV) и ехографски данни за чернодробна стеатоза. ЕхоКГ е с данни за: митрален клапен пролапс с хемодинамично незначима митрална инсуфициенция и сърдечни размери, съответни на телесната маса; запазена функция. Проведено е лечение с метформинов препарат в продължение на 6 месеца. Изследвани са кариограма и MLPA – теломерни и субтеломерни делеции и дупликации, които са с нормален резултат.
Детето е хоспитализирано в Клиниката по гастроентерология във връзка с чернодробното засягане, където са изключени Болест на Уилсън и автоимунен хепатит. Отчетено е подобрение на стойностите на чернодробните трансаминази, на фона на лечението с метформинов препарат.
В хода на проследяване направената психологична оценка на момичето показва нормално умствено развитие (IQ=107). След консултация с детски невролог детето е насочено за провеждане на образно изследване на ЦНС. Направеният ЯМР на ЦНС е с нормален образ на главен мозък и данни за лекостепенна хипотрофия на двата оптични нерва.
През април 2022 г. момичето е хоспитализирано в Детската очна клиника на УМБАЛ „Александровска”, проведени са специализирани изследвания, установена е ретинална дистрофия. След съгласие на родителите е взета проба за генетично изследване. Резултатът показва хомозиготна мутация на ALMSI гена, който се свързва със синдром на Alström. Детето се проследява и от офталмолог. При последната хоспитализация в Детската очна клиника (септември 2022 г.) е отчетено подобрение по отношение на васкулитните промени на очните дъна.
Последната хоспитализация в Клиниката по ендокринология е през април 2023 г., когато е отчетено наддаване на тегло със 7 кг за последната година, без медикаментозно лечение и трудно спазване на препоръчания правилен хигиенно-диетичен режим. Контролният ОГТТ е отново с базална и стимулирана хиперинсулинемия, при нормални стойности на кръвната глюкоза. Назначено е отново да се започне медикаментозно лечение с метформинов препарат и детето да има правилен хигиенно-диетичен режим.
Пациентите със синдром на Alström е необходимо да се наблюдават от мултидисциплинарен екип, който включва: детски ендокринолог, офталмолог, детски гастроентеролог, детски кардиолог и УНГ-специалист.
Библиография:
- Alström CH, Hallgren B, Nilsson LB, Åsander H. Retinal degeneration combined with obesity, diabetes mellitus and neurogenous deafness. A specific syndrome (not hitherto described) distinct from Laurence-Moon-Biedl syndrome. A clinical endocrinological and genetic examination based on a large pedigree. Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl. 1959;129:1–35.
- Marshall JD, Paisey RB, Carey CM, MacDermott S. In: Pagon RA, Bird TC, Dolan CR, Stephens K, editors. Gene Reviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2003. 2010.
- Collin GB, Marshall JD, Ikeda A, So WV, Russell-Eggitt I, Maffei P, Beck S, Boerkoel CF, Sicolo N, Martin M, Nishina PM, Naggert JK. Mutations in ALMS1 cause obesity, type 2 diabetes and neurosensory degeneration in Alström syndrome. Nat Genet. 2002;31(1):74–78.
- Hearn T, Renforth GL, Spalluto C, Hanley NA, Piper K, Brickwood S, White C, Connolly V, Taylor JFN, Russell-Eggitt I, Bonneau D, Walker M, Wilson DI. Mutation of ALMS1, a large gene with a tandem repeat encoding 47 amino acids, causes Alström syndrome. Nat Genet. 2002;31(1):79–83.