Клиничен случай: кръвохракът като симптом на белодробна туберкулоза

Б. Данкова

Клиника по детска пневмология и фтизиатрия,

УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, София

 

Материалът е публикуван в брой 11|2023 на Педиатрия плюс. Целият брой четете ТУК

 

Кръвохракът е стряскащ симптом, който бързо отвежда родителите и тяхното дете в лекарския кабинет. Той е рядка проява на голям брой заболявания. Произходът му може да бъде от органите на дихателната, сърдечносъдовата или храносмилателната системи, като резултат от отклонения в системата на кръвосъсирване или прием на медикаменти. Спектърът на клиничната изява варира от ивици кръв в храчките до масивно кървене, последвано от нарушение на дихателната функция и хемодинамична нестабилност. Бързото поставяне на диагноза и своевременното лечение са ключови за благоприятния изход.

Такъв пациент подлежи на спешна хоспитализация и етиологично установяване на причината за кървене. На първо място се оценяват общото състояние и жизнените показатели. Важна е лекарската преценка дали се касае за хемоптизис, хемоптое или хематемеза, табл. 1.

 

Табл. 1. Диференциране на хемоптизис, хемоптое и хематемеза.

	Хемоптизис	Хемоптое	Хематемеза
Етиология	Дихателна с-ма, ГДП и ДДП	Дихателна с-ма, ДДП	Стомашно-чревна с-ма
Количество	Жилки кръв в храчка	Преобладаваща ясна кръв в храчката	Повръщане на кървави  материи
Наличие на гадене и повръщане	Липсва	Липсва	Налични
Асфиксия	Рядко	Възможна	Липсва
Храчки	Предимно пенести	С примес на бяла пяна	Рядко пенести
Цвят на храчките	Яркочервени, розови	Яркочервени	Кафяви до черни
рН	Алкално	Алкално	Киселинно
Микроскопски	Примеси с макрофаги	Примеси с макрофаги	Примеси с хранителни частици

 

Клиничен случай

В Клиниката по детска пневмология и фтизиатрия постъпва младеж на 17 години по повод кръвохрак, насочен от личен лекар след проведена рентгенография на бял дроб. Той боледува рядко, лекуван е за хепатит преди две години. С адекватно за възрастта физическо и нервно-психическо развитие. Роден от пета поредна бременност, с гладък послеродов период. Израснал при задоволителни битови условия. Проведени всички ваксинации, съобразно Имунизационния календар на Р България, с добра поносимост.

Три дни преди хоспитализацията след консумация на енергийна напитка се почувствал зле и отделил кървава храчка. Следващите дни кръвохраченето продължило. От проведената рентгенография се изказва съмнение за огнище на специфично възпаление на бял дроб, фиг. 1.

Пациентът постъпва в увредено общо състояние. От соматичния статус – мургава кожа, чиста, дискретен белег от БЦЖ ваксина на ляво рамо. Глава с правилна конфигурация. Периферни лимфни възли – не се палпират увеличени. Нос – проходим, мезофаринкс – нехиперемиран. Дихателна система – симетричен гръден кош, ясен перкуторен тон, аскултаторно двустранно везикуларно дишане, без добавена хрипова находка, дихателна честота 17 /мин., tcSat: 97%. Нормоферквентна сърдечна дейност с ясни тонове, без добавени шумове, СЧ: 79/мин. Останалите органи и системи, достъпни за физикално изследване – б.о.

 

Фиг. 1. Рентгенография на бял дроб. Петнисто-ивицесто засенчване в левия белодробен връх, свързано с хилусната сянка – най-вероятно първичен комплекс при специфично възпаление на бял дроб.

 

С оглед диагностично уточняване се извърши нативен скенер, който визуализира кавернозна форма на ТБК в ляв горен белодробен дял с локорегионална дисеминация, фиг. 2. КТ данни за лява хилусна лимфаденомегалия и единична субплеврална була вдясно, апикално.

От лабораторните изследвания: Hb 141 g/l, Er 4.83х10¹²g/l; Lеuc 8.11х10⁹g/l; Gra57.8 %, Ly 33.4%, Mo 6.3%, Tr 311×10⁹g/l, СУЕ 20 мм.

Контролни изследвания – в норма. Туберкулиновата проба на Манту, отчетена на 72-ри час – 15 мм с вирулентен характер. От T-SPOT Панел А 151 (позитивен) и Панел В-248 (позитивен). При посявка на стомашно-промивни води в среда на Löwenstein–Jensen  БК (+), трикратно отрицателни при директна микроскопия.

 

Фиг. 2. КАТ на бял дроб. В ½ сегмент на ляв горен белодробен дял се визуализира периферно разположена дебелостенна кухинна лезия с аксиални р-ри 21/23 мм. Дебелината на стената достига до 7.5 мм. По съседство в същия сегмент се визуализират милиарни разнокалибрени нодуларни лезии, някои с централна кавитация.

 

Фиг. 3. Снимка на отделените пенести кървави храчки при постъпване в отделението.

 

Веднага след постъпването беше започната кръвоспираща терапия с добър ефект. Назначи се антибиотична и противотуберкулозна терапия както следва: Аmikacin i.v (23 дни), Тubocin 0.600, Rimicid 0.300, Pyrazinamid 1.500. По време на болничния престой състоянието на младежа се подобри, на петия ден след приема кръвоспиращата терапия беше преустановена. Без данни за кървава експекторация до края на болничния престой. Лечението продължи в домашни условия с комбинация от 4 туберкулостатика – Rimicid, Tubocin, Pyrazinamid и Еthambutol. Пациентът подлежи на проследяване.

 

Обсъждане

Сред симптомите на белодробна туберкулоза кръвохракът има не малък дял. 8% от пациентите с доказана белодробна форма на туберкулоза преживяват поне  веднъж епизод на хемоптое. Деструктивният процес може да се развие във всяка клинична форма на белодробна туберкулоза – инфилтративна, дисеминирана, туберкулом, но най-често той се явява в хода на развитие на инфилтративно-пневмоничната форма. Кавернозната туберкулоза представлява етап на прогресията на последната. Тя води до образуване на една или повече тънкостенни кухини. Характерни са възпалителни и фиброзни изменения както локално, така и в заобикалящата белодробна тъкан. Предилекционно кухината е разположена върхово, по-често вдясно. Вътрешната ѝ повърхност е облицована със слой от казеозни маси, под него се намира гранулационна обвивка, представена от гигантски и епителиоидни клетки, а отвън кухината е заобиколена от тънка еластична съединителнотъканна капсула. Под влияние на протеолитични ензими, централно разположените сухи казеозно-некротични маси придобиват течна консистенция. Посредством дрениращ бронх кухината се освобождава от  съдържанието си и се изпълва с въздух, а в случай на нарушена дренажна функция на бронха – с течност. Пациентите с кавернозна белодробна туберкулоза са резервоар на бактериална инфекция и източник на разпространение на микобактерии.

Количеството кръв, отделено при кашляне, зависи от механизма и произхода на кървенето. При токсично увреждане на белодробните капиляри и промяна в тяхната пропускливост, в храчките се установяват единични жилки кръв. През стената на кръвоносните съдове преминават еритроцити чрез диапедеза, като стената остава с видимо запазена цялост (haemorrhagia per diapedesin).  Специфичното белодробно заболяване може да предизвика възпаление на стената на по-големите белодробни съдове, което води до излив на по-голямо количество кръв. Кървенето се осъществява чрез пряко разкъсване на кръвоносен съд (haemorrhagia per rexin). На фона на фибринозно-кавернозна форма на туберкулоза и прогресия на съединително тъканни изменения се наблюдава промяна в стената и еластичността на белодробните съдове, което може да доведе до масивни кръвоизливи с риск от фатален край.

Източник на масивно, животозастрашаващо кървене може да бъде още и аневризма на Расмусен. Тя е описана като псевдоаневризмално разширение на белодробната артерия, което комуникира с каверна. Описани са случаи на съобщаване на разширения артериален съд с плеврата. Последният вариант може да доведе до бронхоплеврална фистула или плеврален емпием. Това състояние може да настъпи и в период на латентна туберкулозна инфекция, без съпровождаща друга симптоматика.

При пациент с кръвохрак и липса на предходни заболявания от страна на храносмилателна и сърдечносъдовата системи или тежка чернодробна патология, при отсъствие на травматичен инцидент, вниманието на клинициста трябва да бъде насочено към дихателната система. Резултатите от проведените образни и параклинични изследвания в представения случай отхвърлиха бронхиектазия, белодробна неоплазма, ехинококоза или хемосидероза като причина за текущите оплаквания.
Пациентът постъпва с кръвохрак, без придружаваща възпалителна симптоматика и рентгенологична  находка, интерпретирана като специфичен възпалителен процес. Своевременното доказване на туберкулоза позволява ранно начало на специфичната терапия. Навременно започналата кръвоспираща терапия е от голямо значение при неизвестна давност на инфекцията с оглед предотвратяване на масивен кръвоизлив.

Хемоптоето на проследявания пациент беше бързо овладяно с назначената кръвоспираща терапия, но причиняващата го инфекция изисква търпелив и стриктен подход от страна на пациента и неговите родители.

При значима кръвозагуба от първостепенно значение е поддържането на основните жизнени функции и превенция на шок, след което, при липса на ефект от консервативно лечение, максимално бързо да се премине към инвазивна (бронхоскопска) интервенция, а при нужда – и към по-обширна хирургична намеса.

 

Заключение

Кръвохракът в детска възраст е рядък, но стряскащ родителите симптом. Подробно снетата сегашна и минала анамнеза помагат за изключване на част от вероятните причини за хемоптое, но категоричната диагноза се поставя след провеждане на образни, параклинични и специфични изследвания, при необходимост консултация със специалист. Понякога кръвохракът може да бъде единствен или начален симптом на сериозно заболяване. Комплексният диференциално-диагностичен  подход осигурява навременна диагноза и прецизно лечение, което в определени случаи е животоспасяващо.

 

Библиография:

1. Минчев, П., Василева, П., Костадинов, Д. и др. Клинична туберкулоза. София, 2013; 117-122.
2. Бойкинов, Б., Шмилев, Т. Спешна педиатрия. Пловдив, 2016; 259-299.
3. Шмилев, Т. Клинична пулмология в детската възраст. Пловдив, 2013; 702-724.
4. Митева, П., Авджиева-Тзавелла, Д., Литвиненко, Ив. Пропедевтика на детските болести. София; 2021; 95-116.
5. Yeoh C.B., R.T. Haubaytar, J.M. Ford et. al. Treatment of massive hemorrhage in pulmonary tuberculosis. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 1967 Oct;54(4):503-510.
6. Lin F., N. Chen, C. Li et al.  QJM: An International Journal of Medicine. Rasmussen’s aneurysm. 2018 April; V 111 (4): 273-4.
7. Coss-Bu J.A.MD, R.C. Sachdeva MD, J.T. Bricker MD. al. Hemoptysis: a 10-year retrospective study. Pediatrics, Springfield. 1997 Sept. 100(3):e 7.
8. Leung A.N. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology. 1999; 307–327.
9. Behr M.A, E.Kaufmann, J.Duffin et al. Latent Tuberculosis: Two Centuries of Confusion. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2021; 204 (2).
10. Middleton J.R., P.Sen, M. Lange et al. Death-producing haemoptysis in tuberculosis. Chest. 1977; 72:601–604.